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1、病 例 病史 患者2年前开始常感劳动后心悸 气短 经常心慌 气促 咳嗽 下肢浮肿 症状 稍动即喘 呼吸困难 不能平卧 少尿 颈静脉怒张 肝于肋下4cm 双下肢呈凹陷性水 肿 心率每分钟96次 心尖部可闻及II级 收缩期杂音和中度舒张期杂音 口唇轻度紫绀 诊断 充血性心力衰竭 心功能 级 1 抗充血性心力衰竭药物 2 本章内容 v掌握 1 治疗CHF药物的分类及其各类药物的特点 2 强心苷类的药理作用及其机制 临床应用 主 要不良反应及其防治措施 v了解 心衰病理生理学机制 3 心衰病理生理学基础 药物治疗 强 心 苷 类 扩 张 血 管 药 RAAS系统抑制药 受体阻断药 强 心 苷 药理作用
2、及机制 临床应用 不良反应及防治 心衰概述 利 尿 药 非苷类正性肌力药 4 vv心力衰竭不是一种独立的疾病 心力衰竭不是一种独立的疾病 vv是指在是指在有充分的静脉回流的有充分的静脉回流的的条件下 由的条件下 由 于心肌收缩力下降 导致心排出量减少 于心肌收缩力下降 导致心排出量减少 不能满足全身组织的需要 而引起一系列不能满足全身组织的需要 而引起一系列 循环障碍的循环障碍的临床综合征 临床综合征 vv主要特征 组织血液灌注不足以及肺循环主要特征 组织血液灌注不足以及肺循环 和和 或或 体循环淤血 体循环淤血 充血性心力衰竭 CHF 又称慢性心功能不全 心力衰竭 心脏病最后的大战场 5 6
3、 1 CHF时神经内分泌变化 1 交感神经系统活性增高 早期的代偿机制 但久后心肌氧耗量增加 后负荷增加 反 使病情恶化 形成恶性循环 2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用 长期则引起心脏的负荷增加 心肌 肥厚 心室重构 加重CHF CHFCHF的病理生理机制的病理生理机制 7 目前已明确心衰发生发展基本机制是 心肌重构 初始心肌损伤 负荷过重 梗死 炎症 继发性介导因素 去甲肾上腺素 血管紧张素 醛固酮 内皮素 心肌重构 心肌细胞肥大 细胞外基质变化 疾病进展 症状 并发症 死亡 2 心肌重构 8 心 肌 病 变 心脏前 后负荷 交感神经系统 心肌收缩力 心输出量
4、血管收缩 后负荷 肾素 血管紧张素 醛固酮 系 统 激 活 水钠潴留 血容量 前负荷 心肌 1 受体下调 心肌收缩力 心脏顺应性 心脏肥大 变形 心室重构 静脉淤血 肺循环淤血 左心功能不全 体循环淤血 右心功能不全 扩血管药 利尿药 受体阻断药 ACEI 正性肌力药物 CHF的病理生理机制及药物作用环节 9 治疗CHF药物分类 1 强心苷类 地高辛 非苷类正性肌力药 米力农 2 RAAS抑制药 ACEI 卡托普利 AT1 R阻断药 氯沙坦 3 减轻心脏负荷药 利尿药 氢氯噻嗪 扩血管药 硝普钠 4 受体阻断药 美托洛尔 增强心肌收 缩力 减轻心脏负荷 10 第一节 正性肌力药 一 强心苷类
5、具强心作用的苷类化合物 来源于植物 紫花洋地黄 夹竹桃 羊角拗 11 v地高辛 digoxin v洋地黄毒苷 digitoxin v毒毛花苷K strophanthin K 地高辛地高辛 极性 洋地黄 地高辛30ng ml则中毒 频发室性早搏 心率 60次 分 色视 低钾 高钙 低镁血症 心肌缺氧 肾功不全 激素 氢氯噻嗪 胰岛素 葡 萄糖 低血钾 禁与钙剂 肾上腺素等合用 治疗 立即停药补钾停药补钾 可阻滞强心苷与酶的结合 但严重传导阻滞者禁用 应用抗心律失常药 地高辛抗体Fab段或依地酸钠1 2g 10 GS 250ml 23 2 治疗 1 停用强心苷 2 补K 快速型心律失常 轻者口服
6、重者静滴 3 服用抗心律失常药 频发室早 室速 苯妥因钠 利多卡因 窦性心动过缓 房室传导阻滞 阿托品 严重中毒 地高辛抗体的Fab片段 24 给药方法 全效量 速给法 适用于病情较重且2周内未用过强心 苷者 24小时达全效量 缓给法 适用于轻中度心衰 3天达全效量 维持量 地高辛 0 25 0 5mg d po 1 1 传统给药法传统给药法 l毒K首剂0 25mg 必要时2h后再给 0 125 0 25mg 25 GS 20ml iv l西地兰0 4 0 8mg 25 GS 20ml iv 地高辛 0 25 0 5mg 6 8小时后再给0 25mg 2 2 逐日衡量给药法逐日衡量给药法 地高
7、辛 0 25mg 0 125 0 375 d po 经过4 5个 T1 2即可达到Css 25 第二节 肾素 血管紧张素系统抑制药 包括二类 1 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 卡托普利 2 血管紧张素 受体 AT1 拮抗药 氯沙坦 26 血管紧张素系统 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 AT1受体 收缩血管 释放醛固酮 促细胞增殖肥大 AT2受体 释放NO 部分对抗 AT1受体作用 ACE 激肽系统 激肽原 缓激肽 失活 NO PGI2 扩张血管 降低血压 糜酶旁路 肾素 AT1拮抗药 ACEI 27 1 血管扩张 降低后负荷 醛固酮 1 减少水钠潴留 降低前负荷 2 抑制心肌及血管重
8、 构 改善心功能 ACEI 28 ACEI 常用药 卡托普利 依那普利 苯那普利 v与利尿药同为治疗心衰的一线药物 常与 利尿药 地高辛合用 v既能消除或缓解CHF症状 提高运动耐 力 改进生活质量 又能防止和逆转心肌 肥厚 降低病死率 29 临床评价 39项8308例随机对照临床试验 入选者均为慢性收 缩性心力衰竭 在利尿药基础上加用ACEI 并用或不 用地高辛 ACEI使CHF总死亡率降低24 显著改善心梗后CHF 患者预后 缓解临床症状 提高运动耐力 改善生活 质量 防止和逆转心肌肥厚 ACEI可作为各型CHF的首选药 常与利尿药 地高 辛合用 30 AngII受体 AT1 拮抗药 常用
9、药 氯沙坦 losartar 缬沙坦 valsartan 抗CHF作用类似ACEI 不良反应较少 不易引起咳嗽 血管神经性水肿等 31 第三节 减轻心脏负荷药 抗心衰机制 1 排钠利尿 减少血容量 减轻心脏前负荷 2 扩血管作用 减少静脉回流 减轻肺淤血 常用药物 噻嗪类 呋噻米 利尿药是标准治疗中不可缺少的组成部分 一 利尿药 32 二 血管扩张药 抗心衰机制 1 舒张V 回心血量 前负荷 2 舒张小A 外周阻力 后负荷 33 1 治疗CHF作用机制 1 阻断 1受体 减少过量儿茶酚胺对心脏的毒性 2 抑制RAAS 减少Ang 对心脏的损伤 3 上调心肌 1受体 改善对儿茶酚胺的敏感性 4 减少心肌细胞的损害 第四节 受体阻断药 34 35 v患者没有 受体阻滞剂的禁忌症 v剂量宜小 增量要慢 长期应用 v务必与常规治疗CHF的药物联用如ACEI 地 高辛 利尿剂 2 受体阻滞剂治疗心衰注意事项 36 1 强心苷正性肌力作用有哪些特点 机制是什么 2 强心苷最严重的不良反应是什么 如何防治 思考题 37
