《老年和小儿麻醉管理PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年和小儿麻醉管理PPT课件（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老年老年 小儿麻醉管理小儿麻醉管理 1 老年病人的麻醉管理 2 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 WHO划分年龄标准 中年 49 59岁 较老年 60 74岁 老年 75 89岁 长寿老年 90岁以上 我国老年人标准60岁 国际老年人标准65岁 3 前言前言 n n 社会老年化社会老年化 n n 20002000年人口普查年人口普查 我国 我国6060岁以上岁以上 老年人口达老年人口达1010 预计到 预计到20502050年年 将达到将达到2121 4 19501950年至年至20502050年我国年我国6060岁以上人口百分比岁以上人口百分比 5 n老年人手术麻醉的危险性主要取决于三个
2、因素即高龄 急症手术及老年人并存多种 疾病 n由于老年人机体储存能力明显减低 手术 的并发症及死亡率均明显高于青壮年 加 之老年机体反应能力低下 增加了手术麻 醉的危险性 危险性 6 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 主要生理特点 主 要 生 理 特 点 7 脏器退变 功能下降 8 心血管系统心血管系统 n n 随着老年人年龄增长 随着老年人年龄增长 心功能而言心功能而言 心肌纤心肌纤 维化致弹性减退 维化致弹性减退 心肌心肌 收缩力减弱收缩力减弱 心排血量心排血量 减少减少 受体的反应性下受体的反应性下 降 出现传导异常 缓降 出现传导异常 缓 慢性心律失常和高血压慢性心律失常和高血压 的
3、几率增加的几率增加 9 呼吸系统呼吸系统 n n 肺泡数目减少 肺顺应性和肌力的下降 闭合容肺泡数目减少 肺顺应性和肌力的下降 闭合容 量随年龄的增加而增加 量随年龄的增加而增加 FEV1FEV1每每1010岁下降岁下降 8 10 8 10 年龄增加所致的 年龄增加所致的V QV Q失调 弥散障碍失调 弥散障碍 和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐 下降下降 因此 老年患者术后呼吸系统并发症的发生因此 老年患者术后呼吸系统并发症的发生 率较高 率较高 10 神经系统神经系统 n n 高龄引起神经系统的改变主要表现为高龄引起神经系统的改变主要表现为
4、 神经组织的总质量 神经元的密度 神经递神经组织的总质量 神经元的密度 神经递 质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数 量的下降量的下降 作用于中枢神经系统的药物对老年人 作用于中枢神经系统的药物对老年人 的的抑制效应增强 抑制效应增强 对麻醉药敏感性升高升高 不易维 持血流动力学稳定 稳定 11 肝肝 n n 老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生 物降解过程延长 物降解过程延长 n n 肝合成蛋白质的能力降低肝合成蛋白质的能力降低 血浆蛋白减少 血浆蛋白减少 药物 药物 与蛋白的结合作用下降与蛋白的
5、结合作用下降 使更多的药物以游离形 使更多的药物以游离形 式进入中枢神经系统产生作用式进入中枢神经系统产生作用 使 使药效增强或作 用时间延长 12 肾肾 n n 老年人的肾组织萎缩 肾血管硬化老年人的肾组织萎缩 肾血管硬化 肾血 肾血 流量减少流量减少 肾小球滤过率和尿浓缩能力降 肾小球滤过率和尿浓缩能力降 低 药物排泄减慢低 药物排泄减慢 血药浓度增加 血药浓度增加 不仅 不仅 使药效增强使药效增强 作用时间延长 而且 作用时间延长 而且维持水 电解质 酸碱平衡的能力降低 13 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药理特点 药 理 特 点 14 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 脂溶性药
6、物分布容积大 作用时间延长 血浆白蛋白减少 血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平降低 肝血流减少 影响药物代谢 肾脏排泄功能减低 药物作用时间延长 药代学特点 15 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药效学特点 对兴奋性药物不敏感 对抑制性药物敏感 对全麻药物敏感 全麻药物药效增强 16 局 麻 药 n药物易于扩散 细胞膜通透性改变 脱水 局部血流减少和结缔组织疏松 n用药量减少 n药液不易向椎间孔扩散 停留在硬膜外腔 17 镇静镇痛药镇静镇痛药 n神经原减少 脑血流和脑氧代谢下降 对 麻醉药需要量减少 n镇痛药 巴比妥类用量仅为40 50岁的70 18 肌肉松弛剂 n阿曲库铵Holfman
7、消除 不影响 n琥珀胆碱胆碱酯酶水解 需要量少 n泮库溴铵经肾排除 需要量少 n维库溴铵经胆汁排除 有时需要量少 19 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1 8h 4 3h 维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长 20 Onset Time Onset Time secsec Increases with Advancing Age Increases with Advancing Age 老年人应用肌肉松弛药起效时间延长老年人应
8、用肌肉松弛药起效时间延长 Koscielniak Nelson Anesthesiology 1993 79 229 21 MAC 91 170 2003 91 170 22 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 麻醉性镇痛药剂量应减少 镇静催眠药剂量应减少 抗胆碱类不作为常规 23 麻麻 醉醉 管管 理理 麻麻 醉醉 管管 理理 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 24 目标 维 持 细胞供养 需氧平衡 液体平衡 血流动力学稳定 25 了解全身情况 各系统功能状态 营养状态 并存疾病 精神状态 目前用药对围术期影响 麻醉要点麻醉要点 一 充分的术前评估和准备 26 二 常见术前合并症评估和处理
9、二 常见术前合并症评估和处理 n围术期心血管危险性评估 n n 高血压病高血压病 n n 2 2型糖尿病 型糖尿病 DMDM 27 三 注意维持氧供平衡三 注意维持氧供平衡 n n 高龄老年病人胸肺顺应性降低高龄老年病人胸肺顺应性降低 常合并慢性阻塞常合并慢性阻塞 性肺病性肺病 术中维持氧供需平衡十分重要 术中维持氧供需平衡十分重要 n n 避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积 使老年病人的呼吸中使老年病人的呼吸中 枢对二氧化碳保持较高的反应性 枢对二氧化碳保持较高的反应性 28 四 输血补液四 输血补液 老年人循环血量较年轻少 失血耐受性差 老年人循环血量较年轻少 失血耐受性差 易出
10、现低血压 易出现低血压 n n 欠量纠正脱水 等量补充失血 欠量纠正脱水 等量补充失血 n n 术前高容量血液稀释 有利于维持诱导期术前高容量血液稀释 有利于维持诱导期 的血流动力学稳定的血流动力学稳定 29 五 保持循环系统稳定五 保持循环系统稳定 n n 术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的 药物药物 防止麻醉药过量防止麻醉药过量 注意用药时机注意用药时机 在麻在麻 醉药浓度下降到临界值前及时加药 醉药浓度下降到临界值前及时加药 30 六 术中辅助用药六 术中辅助用药 n n 施行区域阻滞麻醉时辅助应用芬太尼 氟哌利多施行区域阻滞麻醉时辅助应用芬太尼 氟
11、哌利多 咪达唑仑等药物 咪达唑仑等药物 可以取得良好镇静及防止牵拉可以取得良好镇静及防止牵拉 反射的效果反射的效果 n n 应采取小剂量分次给药应采取小剂量分次给药 勿多种药物联用勿多种药物联用 并注 并注 意监测对呼吸和循环的影响 意监测对呼吸和循环的影响 n n 麻醉效果不佳时麻醉效果不佳时 切忌盲目增加辅助用药切忌盲目增加辅助用药 慎用氯慎用氯 胺酮胺酮 以免引起心血管意外事件 以免引起心血管意外事件 31 七 加强术后镇痛七 加强术后镇痛 n n 防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加 重心肌缺血和诱发脑血管意外 大手术后采用硬重心肌缺血和
12、诱发脑血管意外 大手术后采用硬 膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗 死发病率 死发病率 八 预防术后并发症八 预防术后并发症 32 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 BP HR RR SpO2 尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 肌松 BIS监测 有创血压 CVP 体温监测 唯捷流 术中监测与管理 33 小小 儿儿 麻麻 醉醉 管管 理理 34 概概 述述 小儿年龄范围小儿年龄范围自出生至自出生至1212岁岁 n n 1 1个月以内称个月以内称新生儿新生儿 n n 1 1岁以内称岁以内称婴儿婴儿 n n 2 32 3岁称岁称幼儿幼儿 n n
13、4 124 12岁为岁为儿童儿童 35 小儿并非成人的缩影小儿并非成人的缩影 6 6岁的小儿 除精神状态外 一般麻醉岁的小儿 除精神状态外 一般麻醉 用药与管理基本与成人相似用药与管理基本与成人相似 6 6岁的小儿 麻醉处理有特殊性 尤其岁的小儿 麻醉处理有特殊性 尤其 是是1 1岁以内婴儿 特别是新生儿 麻醉中岁以内婴儿 特别是新生儿 麻醉中 生理变化最快生理变化最快 年龄越小 解剖 生理与成人的差别年龄越小 解剖 生理与成人的差别 越大越大 36 第一节第一节 小儿解剖和生理特点小儿解剖和生理特点 37 一 呼吸系统一 呼吸系统 一 解剖特点 一 解剖特点 1 1 头大 舌大 颈短 喉头位
14、置高 头大 舌大 颈短 喉头位置高 小儿小儿 在在 C3 4 C3 4 成人 成人C5 6C5 6 是影响气管插管 是影响气管插管 的因素 的因素 2 2 婴儿鼻腔 声门 环状软骨及气管较 婴儿鼻腔 声门 环状软骨及气管较 狭窄 狭窄 3 3 婴儿的喉腔呈漏斗型 最狭窄处在环 婴儿的喉腔呈漏斗型 最狭窄处在环 状软骨水平状软骨水平 38 4 4 气管短 声门至隆突 新生儿为 气管短 声门至隆突 新生儿为4cm4cm 8 8岁的儿童约岁的儿童约5 7cm5 7cm 成人为 成人为10 12cm 10 12cm 5 5 小儿气管分叉高 在 小儿气管分叉高 在T2T2水平 成人在水平 成人在T5T5
15、 水平 小儿气管分叉角度两侧基本相水平 小儿气管分叉角度两侧基本相 同同 6 6 小儿咳嗽反射机制发育不成熟 小儿咳嗽反射机制发育不成熟 39 二 二 生理特点生理特点 1 1 呼吸调节呼吸调节 与生化和反射机制有关 早与生化和反射机制有关 早 产儿对产儿对COCO 2 2 增加反应迟钝 体温与缺氧 增加反应迟钝 体温与缺氧 2 2 呼吸动力学呼吸动力学 小儿的胸 肺顺应性相对较小儿的胸 肺顺应性相对较 高 新生儿气道阻力大 呼吸总阻力高 水高 新生儿气道阻力大 呼吸总阻力高 水 平肋 平肋 肋间肌发育差 肋间肌发育差 腹式呼吸为主 腹式呼吸为主 3 3 呼吸功能呼吸功能 按体重计 新生儿呼吸
16、参数按体重计 新生儿呼吸参数 包括包括 V V T T V V D D V V D D V V T T VcVc FRCFRC与成人值很接与成人值很接 近 新生儿肺容量小 故麻醉呼吸装置中无近 新生儿肺容量小 故麻醉呼吸装置中无 效腔大小很重要 效腔大小很重要 40 二 循环系统二 循环系统 1 1 新生儿出生后不久 动脉导管和卵圆孔 新生儿出生后不久 动脉导管和卵圆孔 闭锁 由胎儿循环进入成人循环 新生儿闭锁 由胎儿循环进入成人循环 新生儿 的体循环是中心化的 的体循环是中心化的 2 2 心率与心律 心率与心律 心率随年龄增加而减慢心率随年龄增加而减慢 3 3 血压 血压 随年龄增加 随年龄增加 CVPCVP与成人相似与成人相似 4 4 心排出量 心排出量 按体重算 比成人高按体重算 比成人高3030 5050 按体表面积 无区别 按体表面积 无区别 41 n n 5 5 血容量 血容量 按体重 新生儿按体重 新生儿8080 85ml kg85ml kg 6 6个月 个月 2 2岁岁75ml kg75ml kg 3 3岁岁72ml kg72ml kg n n 新生儿对容量血管的控制较
