疑难病例讨论PPT参考课件

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1、疑难病例讨论PPT参考课件 疑难病例讨论2meilimanhotmail.xx/09/26简要病史一般资料床号22床患者姓名性别:男性年龄71岁住院号2meilimanhotmail.xx/09/26入院诊断 11、22型糖尿病性低血糖性昏迷 22、22型糖尿病 33、慢性肾功能不全 44、社区获得性肺炎（重症） 55、肝硬化失代偿期 66、消化性溃疡 77、贫血 88、蛋白质能量营养不良2meilimanhotmail.xx/09/26简要病例汇报于xx5年33月2299日1155时，门诊以“22型糖尿病、低血糖性昏迷、肝硬化”为诊断收住我科，家人代述口干多饮多尿88年，意识不清22小时。

2、2meilimanhotmail.xx/09/26查体TP次/分BP:/mmHg R次/分血氧饱和度%，患者神志呈深昏迷状，双侧瞳孔直径2mm，对光反射均消失。 气管插管固定在位，持续给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式s simv,Fio35%，PEEP55cmH2O。 留置胃管固定在位，听诊胃区，打气时有气过水声。 左侧腹股沟深静脉置管固定通畅，输液顺利。 留置尿管固定在位，引出黄色尿液。 右足背有2x3（厘米）皮肤破溃，全身浮肿，保持床单位平整清洁。 协助翻身叩背，受压部位皮肤完好。 Braden评分11分，予以悬挂警示标识，给予定时翻身叩背，垫软枕，保持皮肤干燥；骶尾部压疮给予换药等措施

3、；MORSE评分50分，双侧床档加固，防止跌倒和坠床；防管道滑脱评分99分，予以悬挂警示标识，妥善固定各类导管，班班交接。 2meilimanhotmail.xx/09/26既往史平素健康状况较差，有乙型肝炎病史50年，肝硬化病史7年，有高血压病史3年，最高血压180/100mmHg.否认药物、食物过敏史。 2meilimanhotmail.xx/09/26辅助检查胸腹部B超示双肾体积略小并实质回声增强（弥漫性病变）、腹腔大量积液、双侧胸腔积液。 2meilimanhotmail.xx/09/26入院后主要医嘱入院后遵医嘱给予报病危，重症监护，禁食水，患者呼吸困难，带入气管插管，给予气管插管接

4、呼吸机辅助呼吸，模式simv，翻身扣背每两小时一次，口腔护理每六小时一次，会阴擦洗每六小时一次，温水擦浴一日二次，压疮护理每2小时一次。 治疗给予抗炎、保护胃粘膜、补液、化痰、降压，利尿、补充白蛋白、血浆等对症处理。 2meilimanhotmail.xx/09/26入室时，患者神智呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，温首测体温36.3，率心率106次/分分，呼吸吸19次/分分，压血压176/101mmHg,血氧饱和度77%，血糖13.0mmol/L。 予入室后给予5%GS50ml+硝酸甘油20mg根据血压调节泵速。 带入院外背度压疮一处右足背2x3（厘米）皮肤发红，压

5、之不褪色，其上有水泡，未破溃。 22:00给予白蛋白10g输入。 19:00观察患者瞳孔对光反射消失，通知医师。 3月月30日4:00测血糖3.1mmol/L,遵医嘱给予高糖40毫升静推；5:20值班医生给予患者左侧腹股沟深静脉置管，穿刺顺利，输液顺利。 17:25给予鼻插胃管，遵医嘱给予鼻饲乳果糖。 病人住院后的病情演变及治疗与护理2meilimanhotmail.xx/09/2616:30遵医嘱给予输入RH阳性O型红细胞2个单位，4月1日日13:00遵医嘱给予停禁食水，改为鼻饲饮食，给予鼻饲肠内营养剂。 4月2日观察患者右足背水泡破溃，通知医生，给予换药。 4月3日，遵医嘱给予输入血浆29

6、0毫毫升，18:10遵医嘱给予0.9%NS100ml+食醋6ml给予保留灌肠，灌肠后未解大便。 4日11:34检验科报危急值痰培养为鲍曼不动杆菌，通知值班医生，给予悬挂接触隔离标示，做好床旁隔离，并做好手卫生。 19:00遵医嘱给予输入血浆300毫升，无输血反应发生。 住院期间给予予0.9%NS50ml+胰岛素24单位，根据血糖调节泵速，现现24小时血糖波动在8.814.8mmol/L。 2meilimanhotmail.xx/09/26入院后主要检验值的对比检验项目入院时住院期间目前正常值的范围单位红细胞3.3022.332.273.68-5.131012/L血红蛋白946963110-15

7、0g/L白细胞7.046.205.583.97-9.151099/L白蛋白24.32xx2.035-55g/L尿素氮1144.331123.727.382.5-7.14mmol/L肌酐256.2299932040-133mmol/L钠13881355145136-148mmol/L钾44.763.554.693.5-5.5mmol/L PCO23344.9933.2240.635-45mmHg PO25312513680-100mmHg SPO287998.999.195-100%2meilimanhotmail.xx/09/26今天是住院第11天，治疗持续给予抗炎、化痰、降压、脱水、保护胃黏

8、膜、营养脑细胞、补充白蛋白、补充血容量，支持营养对症处理。 目前患者痰液较多，低蛋白血症，持续呼吸机辅助呼吸，营养欠佳，心理评估无法进行，预后较差。 治疗护理仍在进行中。 2meilimanhotmail.xx/09/26护理诊断护理诊断意识障碍营养失调清理呼吸道无效效感染有皮肤完整性受损的危险体液过多多有便秘的危险有废用综合征的危险险有管道脱出及引流不畅的危险险有深静脉血栓形成的危险消化性溃疡电解质紊乱2meilimanhotmail.xx/09/261.意识障碍相关因素与低血糖有关预期目标意识程度好转护理措施 （11）、严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时通知医生给予处理。

9、 （22）、保持病人卧位舒适，保证病人呼吸道通畅。 头部给予置冰袋，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。 作好病人的口腔护理，皮肤护理，保持床单位整洁，协助病人翻身，防止感染，压疮。 （33）、加床档，防止坠床。 评价:患者神志呈深昏迷状。 2meilimanhotmail.xx/09/262.清理呼吸道无效相关因素与意识障碍有关。 预期目标住院期间呼吸道保持通畅。 护理措施 (1)、评估吸痰的时机，痰液的粘稠度、性状、量。 (2)、协助患者改变体位每22小时一次，定时叩背、吸痰，吸痰时应注意无菌操作，一次吸痰时间不超过15秒。 吸痰时应观察患者的生命体征、有无缺氧症状，吸痰前后给予22分钟纯

10、氧。 (3)、保持患者呼吸道黏膜的湿润，防止痰液结痂堵塞管道及吸痰时损伤气道黏膜。 评价呼吸道通畅，双肺呼吸音清晰。 2meilimanhotmail.xx/09/263.营养失调-低于机体需要量相关因素与控制蛋白摄入及营养吸收障碍有关预期目标营养能保证机体的需要护理措施 (1)、静脉补充营养（全血、蛋白、血浆）。 (2)、准确记录患者出入量。 ( (3)、遵医嘱给予高热量高维生素低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物易消化的半流质饮食或流质饮食。 （现给予肠内营养剂）评价已出现营养失调的表现，白蛋白22.0g/L。 2meilimanhotmail.xx/09/264.消化性溃疡（出血）相关因素

11、与肝硬化失代偿有关预期目标无消化性溃疡（出血）发生护理措施 （11）、严密监测生命体征变化，如有异常及时通知医生。 （22）、插胃管时动作要轻柔，防止损伤粘膜。 （33）、留置胃管期间，做好固定，防止胃管来回移位损伤粘膜。 （44）、定时更换胃管。 （55）、鼻饲时鼻饲液温度要适宜。 （66）、鼻饲患者鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色，如有异常及时通知医生，给予胃液化验。 评价:回抽胃液为黄色胃内容物，胃液颜色无异常。 2meilimanhotmail.xx/09/2655.感染相关因素与放置侵入性导管、人工气道的建立、机体抵抗力下降、卧床时间较长，存在度压疮等因素有关预期目标感染较前好转或控制。

12、 护理措施 (1)、评估可能引起患者感染的原因,定时翻身、拍背排痰，促进痰液排出。 (2)、床头抬高30度，做好VAP的各项预防措施。 (3)、各项操作严格按照无菌技术操作规程进行。 (4)、做好压疮护理、及时给予换药。 (5)、保持室内清洁、空气清新,保持床单位的干净、整洁。 定时消毒病室、严格限制探视。 (6)、保持口腔清洁、每66小时一次口腔护理、预防感染。 (7)、每66小时一次会阴擦洗，及时倒尿，以免引起逆行性感染。 (8)、密切观察体温的变化，每44小时测体温一次。 评价感染较前好转。 2meilimanhotmail.xx/09/266.皮肤完整性受损相关因素与低蛋白、浮肿、营养

13、不良等因素有关目标患者在住院期间不发生新的压疮，原有压疮好转或愈合。 护理措施 (1)、评估引起患者皮肤完整性受损的危险因素及预防方法。 (2)、消除压疮发生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤、勤更换。 (3)、协助患者每2小时变换体位、避免局部长期受压。 (4)、保持室内空气清新、床铺及衣物的平整、清洁、干燥、柔软。 (5)、经常检查受压部位的皮肤、早预防、早发现、早治疗。 (6)、给予压疮危险性动态评估并给予警示标识。 (7)、做好压疮护理，及时给予外科换药。 评价病人无新的压疮发生，原有压疮无好转。 2meilimanhotmail.xx/09/2677.水肿相关因素与肾功能不全、钠水潴留有

14、关。 预期目标体液能维持平衡，生命体征平稳，浮肿减轻。 措施 （11）、评估病人皮肤弹性及完整性、水肿的情况。 （22）、记录生命体征的变化，及时遵医嘱进行补液治疗。 （33）、及时观察病人的尿量，准确记录出入量。 （44）、评估记录引流液及尿的色、量。 评价:患者全身水肿，但水肿较前好转。 2meilimanhotmail.xx/09/2688.有便秘的危险相关因素与长期卧床有关预期目标保持大便通畅措施 (1)、协助患者进行腹部按摩,辅助肠蠕动,促进排便。 (2)、遵医嘱使用食醋灌肠。 评价:经灌肠后，患者解出大便。 2meilimanhotmail.xx/09/2699.有深静脉血栓形成的危险相关因素与长期卧床有关预期目标患者不出现深静脉血栓护理措施 （11）、注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀，应引起重视，并及时告知医生进行处理。 （22）、协助患者积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度。 （33）、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性、足背动脉搏动等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理。 评价患者未出现深静脉血栓。 2meilimanhotmail.xx/09