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1、1老龄胆石症患者围胆道手术期并发脑血管意外的护理特点在以往的医护实践中，虽已积累了大量文献分别论述胆石症和脑血管意外患者的护理。但有关同一老龄胆石症患者在围胆道手术期间突发脑血管意外，具有哪些护理特点迄今文献少见。今结合我科收治的 2 例此类病例，浅谈点滴护理体会。 1 病例简介 例 1：患者，女，90 岁，以间歇性右上腹疼痛 3 月，皮肤巩膜黄染一周之主诉入院，入院时 T36.8，Bp16090mmHg，皮肤、巩膜轻度黄染，化验检查：直接胆红素 3.02umoI/L，间接胆红素27.76umoI/L，总胆红素 30.78umoI/L，AFP 阴性，余检查均正常，入院诊断：慢性胆囊炎，胆结石。
2、梗阻性黄疸。入院后行消炎、利胆、解痉等治疗，腹痛较前缓解但黄疸日益加深，总胆红素升至 47.88umoIL。遂行术前准备,于 2 月 3 日在硬外麻下行胆囊切除，胆总管探查，胆总管十二指肠侧侧吻合术。术后黄疸渐退，但于术后 13 日突然嗜睡，口角歪斜，左侧肢体肌张力减退，左足巴比彬氏征阳性。CT 示：左基底神经核腔隙性梗塞，脑萎缩。即按脑梗塞常规对症处理，效果不佳，术后 31 日患者心跳骤停，抢救无效死亡。 例 2：患者女，60 岁，以间歇性右上腹疼痛 3 年，加重 6 小时之主诉急诊入院。入院时 T38.2,Bp14090mmHg，皮肤、巩膜2无黄染，入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆结石。入
3、院后行消炎、利胆、解痉治疗。腹痛缓解，体温正常。于 3 月 30 日在硬外麻下行胆囊切除术，术后生命体征平稳。但于第三日夜家属自行搬动床位，患者自感烦闷呼吸急促，T38.8R34 次分。进而失语，两侧瞳孔不等大，左足巴彬氏征阳性，CT 示“脑出血，枕骨大孔疝形成” 。先后行抗炎、止血、脱水等治疗，均无明显疗效。第 4 日呼吸、循环衰竭死亡。 2 讨论 2.1 老龄患者围手术期的心理护理 老龄手术患者常于术前产生恐惧、焦虑、忧虑和心理冲突等负性心理反应，所以术前准备除了对患者的身体准备外，还因包括心理准备。心理准备的意义在于它可以调整患者对手术和麻醉的认识、动机、期望与情绪反应，解决患者的心理冲
4、突，变消极因素为积极因素，变被动接受为主动配合，从而不仅使手术得以顺利实施，而且还能减轻患者的痛苦，促进术后恢复1。因此我们就应针对患者的情况进行心理护理，以减轻或解除其思想顾虑。 2.1.1 责任护士对手术患者实行一对一的健康指导 责任护士要做好与患者的心理沟通，同时应告诉患者术前所做的一切检查和准备工作都为手术成功起着保证作用。在术前还必须交待术后注意事项，让其有心理上的准备，避免术后盲目过份依赖心理，而导致一些并发症的发生。胆道手术者，术前必须向患者详细交待 T 型管灭菌和固定之重要性，让患者理解作自我保护。 32.1.2 手术护士、麻醉师术前探望病人的制度 手术护士和麻醉师术前要详细询
5、问患者的过去史,过敏史，并做心、肺、血管等方面的体格检查。如老龄患者有动脉硬化及高血压病史，应做相应处理，待病情稳定方可安排手术。并且通过交谈，减少或消除患者对手术的恐惧心理，增添其对手术的安全感。 2.1.3 采取情绪支持与行为应对方法来进行心理调节 医务人员的鼓励及安慰可调动患者的动机及信心，调整心理防御策略，从而振奋精神，克服治疗中的挫折与痛苦。教患者学会配合手术，应对痛苦与不适的具体方法，可有效增强其信心与驾驭感（1） ，这样可使患者处于接受手术治疗的最佳状态。 2.1.4 术后并发脑血管意外后，要鼓励患者树立战胜疾病的信心避免一切精神刺激，尽可能使患者保持安静。2.2 临床特点及护理
6、 2.2.1 未明确诊断前的观察及护理 （1）密切监测术后生命体征使用多功能监护仪，每 30-60min测量血压一次，待病情稳定后改为 2h 或 4h 测血压一次，血压过高者按医嘱给降压药，控制血压是防止脑血管意外的关键（2） 。 （2）镇痛泵的使用可缓解患者的疼痛，避免诱发心脑血管疾病还有利于防止患者术后因刀口疼痛不敢咳痰而导致的肺不张。 （3）对于有高血压及动脉硬化病史的老龄患者如术后数日出现烦躁不安、失语、嗜睡等一系列进展性意识障碍的表现，在排除手术损伤造成的原因外，则应考虑脑血管意外的可能性，并密切观察4病情变化，注意与其他疾病加以鉴别。 2.2.2 明确诊断后的观察及护理 （1）意识
7、的观察：意识状态是判断脑部病变的重要指征。观察患者的神志，以估计病情及预后，以便尽早处理。 （3）密切观察瞳孔的变化。当患者处于深昏迷、双侧瞳孔大小不等，对光反射消失，说明脑疝形成：进一步当双侧瞳孔散大，对光反射消失，说明患者处于临终状态。 （4）生命体征的观察的变化：a 血压：发病早期血压可升高，这时应密切观察血压变化，并按医嘱及时使用降压药，到后期血压急剧波动、下降，甚至测不到。b 体温：脑出血初期高热，多系丘脑下部体温调节中枢受损的征象，若初期体温正常，以后逐步升高者，多为合并感染所致，始终低热者为出血后的吸收热。c 脉搏：颅内压升高的早期患者其收缩压升高，脉搏洪大而缓慢，当血压升高到一
8、定程度，但仍不能保证脑血供时便迅速下降，脉搏变为不规则，细数而快。d 呼吸: 不规则呼吸是颅内压增高、呼衰的特征，呼吸深而慢，预示病情危重，潮气呼吸、叹气样呼吸为临终前表现。 2.2.3T 型管及腹腔引流管的护理。 在并发脑血管意外后，除进行常规对症处理外，还应加强引流管的护理。观察引流物的 性质、量、颜色，并准确地在护理文件上纪录反映出来。避免患者烦躁时牵拉引流管，使其脱落、扭曲、阻塞，形成胆汁性腹膜炎。52.3 预后及临终护理 我科这两名患者虽经积极抢救，最终仍死亡。在此阶段，除了积极治疗原发病外，要加强基础护理，防止并发症的发生，以免增加患者痛苦。 2.3.1 尽量安排单间病房，保持房间
9、安静，减少陪护，治疗护理集中操作2。 2.3.2 采取正确体位，保持呼吸道通畅，取头高脚低位，床头抬高1530 ，头偏一侧或取侧卧位。切忌无枕仰天平卧，造成误吸或窒息。有呕吐物或分泌物时要及时清除，防止舌后坠，必要时可行气管插管、气管切开。 2.3.3 女性患者由于留置尿管，易患泌尿系感染，要经常观察其尿量及尿色，定时冲洗膀胱，消毒尿道口2。 2.3.4 做好口腔护理，保持口腔清洁。 2.3.5 保持病室空气清新，床铺平整清洁，预防压疮。 2.4 医疗纠纷及其涉及到的护理问题 主管医生应在术前数日做好术前谈话工作，并行手术协议书签字。详细对家属讲明术中及术后可能出现的意外，让其心中有数，避免滋生术后出现脑血管意外是手术直接造成的想法。同时随时交代病情及预后，争取家属谅解及配合。并且在整个治疗过程中，医护人员要急病人之所急，想病人之所想，工作态度端正，服务态度好，杜绝家属滋生不满情绪，避免医疗纠纷的发生。 参考文献 61龚耀先主编. 医学心理学 M.第 2 版.北京：人民卫生出版社，2000：125-126. 2刘淑萍，李嫦珍，羊香芬，马柏英.高血压性脑出血微创清除术后并发颅内再出血的相关因素及护理对策J.护士进修杂志.2010，03 ： 246.
