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1、最新晕厥临床基础完整课件 晕厥（Syncope）临床基础短暂意识丧失(TLOC)的分类晕厥?神经介导反射综合症?体位性低血压?心律失常?心血管结构异常类似晕厥的疾病?意识丧失，如癫痫，脑震荡?没有意识丧失，如精神性的“假晕厥”真正或貌似TLOC的情况Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.晕厥是症状，而非诊断?自限性意识丧失和肢体僵化?发生较快?不同的预兆症状?在没有药物或手术干预下，可自主、完全且较快的恢复根本原因是短暂的全脑供血不足Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然
2、、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。 典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒内容?病因、流行病学和影响?诊断方法与临床研究?ESC指南与中国专家共识第一部分病因、流行病学和影响晕厥的分类?神经介导的反射性晕厥?体位性晕厥?心律失常性晕厥?器质性心肺疾病?脑血管疾病CSS，VVS直立引起的心律失常心肺结构1?VVS?CSS?特定情形?咳嗽?排尿后2?药物诱发?植物神经系统障碍?原发?继发3?心动过缓?窦房结功能不良?AV阻滞?心动过速?VT?SVT?长QT综合症4?急性心肌缺血?主动脉狭窄?肥厚性心肌病?肺高压?主动脉夹层神经介导的不明原因=约1/3DG
3、Benditt,MD.U ofM CardiacArrhythmia Center多见少见真正晕厥的原因自主神经系统对心脏功能的影响类似晕厥?急性中毒(如酒精)?癫痫?睡眠障碍?躯体化疾病(精神性假晕厥)?脑外伤/震荡?低血糖?换气过度Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.未发作时的脑电图癲痫发作时脑电图发作停止后脑电图1Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.The Evaluationand Treatmentof Syncope.Futura;xx:23-27.2Kapoor W.Medicine.199
4、0;69:160-175.3Brignole M,et al.Europace.xx;5:293-298.4Blanc J-J,et al.Eur HeartJ.xx;23:815-820.5Campbell A,et al.Age andAgeing.1981;10:264-270.?40%的人在一生中至少会经历一次晕厥1?占住院率的1-6%2?占每年急诊人次的1%3,4?占老年人跌倒原因的10%5?占严重伤害的6%1如骨折、机动车事故?占轻微伤害的29%1如撕裂伤、擦伤晕厥的影响住院患者趋势*晕厥的影响US趋势30032034036038040042044096979899000102*A
5、ll patientsdischarged withsyncope andcollapse(ICD-9Code:780.2)listed amongdiagnoses.NHDSxx.*Syncope andcollapse(ICD-9Code:780.2)listed asprimary reasonfor visit.4005006007008009001,0001,1001,200969798990001(000s)(000s)诊所就诊*晕厥的影响US趋势急诊就诊*3040506070809697989900010250060070080090096979899000102(000s)+N
6、ot available+*Syncope andcollapse(ICD-9Code:780.2)listed asprimary reasonfor visit.NHAMCSxx.(000s)医院门诊就诊*晕厥的影响NHS Hospitals,England,xx-xx*?74,813例医院会诊是晕厥病倒者?80%需要住院?平均停留时间6.1天?327,201病床天，仅次于衰老*Hospital EpisodeStatistics,Dept.of Health,Eng.xx-xx.?估计美国的医院费用超过$10billion1?估计门诊费用超过$470million2?104,285用在1
7、,334名具有晕厥编码(UK)的患者身上(EaSyAS)3?住院占观察费用的67%?美国每年用于治疗老年人跌倒的费用均超过$7billion41Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.The Evaluationand Treatmentof Syncope.Futura;xx:23-27.2OutPatientView v.6.0.Solucient LLC,Evanston IL.3Farwell D,et al.J CardiovascElectrophysiol.xx;13(Supp):S9-S13.4Olshansky B.In:Grubb
8、 Band Olshansky B.eds.Syncope:Mechanisms andManagement.Futura.1998:15-71.晕厥的影响费用1Linzer M.J ClinEpidemiol.1991;44:1037.2Linzer M.J GenInt Med.1994;9:181.020406080100焦虑/抑郁日常活动改变驾驶受限改变职业73%171%260%237%2晕厥的影响生活质量Rose M,et al.J ClinEpidemiol.2000;53:1209-1216.01020304050UK正常人群晕厥患者3%26%4%37%1%9%36%49%19%
9、43%机动性普通活动自我照管疼痛/不适焦虑/抑郁%Prevalence生活质量UK正常人群vs.晕厥患者注纵轴指某项参数降低的比例Soteriades ES,Evans JC,Larson MG,et al.Incidence andprognosis ofsyncope.N EnglJ Med.xx;347 (12):878-885.Framingham StudyPopulation晕厥的死亡率?一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素?心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加?心源性晕厥6个月的死亡率超过10%?心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍?反复晕厥的司机危害自己和他人的生命?医生承担着相当
10、大的责任?深入了解当地法律和医生的职责?某些州通知机动车管理部门属于侵犯隐私权*?其它州则是必须报告*?若患者对即将发生晕厥获得充分的警示可能被允驾车Olshansky B,Grubb B.In:Syncope:Mechanisms andManagement.Futura.Armonk,NY.1998.*Medtronic,Inc.Follow-up Forum.1995/96;1 (3):8-10.晕厥与驾驶车辆的关系?诊断?复杂?对生活质量的影响?工作?机动性(开车)?心理?费用?每年的费用?诊断费用晕厥带来的挑战第二部分诊断方法与临床研究?鉴别真正晕厥和类似晕厥?判断是否存在心脏疾病?
11、建立晕厥原因与充分证据的关系，以?准确评估患者的预后?开始给予有效的治疗诊断的目标晕厥的评估?第一步初步评估?目的明确是否为晕厥？是否能确定晕厥病因？是否为高危患者？?包括详细的病史收集和体格检查 1、详细收集病史，并对症状性事件进行仔细评估 2、全面体格检查，包括直立位和仰卧位血压测量 3、12导ECG 4、超声心动图?根据初步评估结果决定下一步方案?可确定诊断的给予相应治疗?可疑但不确定原因的继续评估?初步评估仍原因不明进入下一步评估步骤晕厥的评估?第二步?可疑血管迷走性晕厥?可行直立倾斜试验，根据检查结构的可信度如何，或许需要进一步检查?可疑心律失常晕厥?可进行长期动态ECG记录、电生理
12、检查，ILR晕厥的评估?第三步针对不明原因晕厥?有器质性心脏病伴ECG异常者?建议UCG、负荷试验、AECG、ILR、EPS?如心脏检查未发现心律失常晕厥证据，建议神经反射综合征检查?无器质性心脏病且ECG正常者?建议反复晕厥或晕厥已经引起损伤的，接受神经反射性晕厥相关检查，主要包括倾斜试验和颈动脉窦按摩?这类患者中，晕厥单次发作或不常发作者大部分都可能是神经性晕厥，由于事件不常发生，所以大部分患者不建议治疗，密切随访即?晕厥伴心悸者?建议行AECG，UCG，MOCT、ILR?初始检查?详尽的患者病史?体格检查?ECG?仰卧与直立血压?监测?Holter?Event?Insertable Lo
13、opRecorder(ILR)?心脏影像?特殊检查?直立倾斜测试?血流动力学?电生理检查Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.诊断计划必不可少TLOC诊断流程Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.初始评估治疗晕厥非晕厥确定诊断原因不明的疑似心源性心脏性测试疑似神经介导或与直立相关神经介导性晕厥测试频发或严重的事件神经介导性晕厥测试单发/少发事件件不再评估经特殊测试或专家会诊确认怀疑+-+-+-治疗治疗重新评估重新评估治疗?近期事件的情况?目击者对事件的描述?事件发生时的征兆?结果?药物处理?早期事件的情况?伴随的疾
14、病，特别是心脏性的?相关的家族史?心脏疾病?猝死?代谢紊乱?过去的病史?神经性病史?晕厥Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.初始测试详尽的患者病史初始测试全面体检?生命迹象?心率?直立引起的血压变化?心血管测试是否有心脏疾病？?ECG长QT，预激，传导系统疾病?超声LV功能，瓣膜情况，肥厚性心肌病?神经学测试?颈动脉窦按摩?在合适的临床条件下进行，在进行直立倾斜试验时更合适?同时检测ECG和血压Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.颈动脉窦按摩?方法1?按摩，5-10秒?不能压闭颈动脉?仰卧和直立的体位（在倾斜台
15、上）?结果?3秒停搏和/或收缩压下降50mmHg，且症状再现=颈动脉窦综合征?绝对禁忌证2?颈动脉杂音，已知严重的颈动脉疾病，过去3个月中出现CVA,MI?并发症?主要是神经性的?不足0.2%3?通常是暂时性的1Kenny RA.Heart.2000;83:564.2Linzer M.Ann InternMed.1997;126:989.3Munro N,et al.J AmGeriatr Soc.1994;42:1248-1251.其它的诊断性测试?适于走动的ECG?Holter监测?事件记录?间歇型vs.循环型?Insertable LoopRecorder(ILR)?直立倾斜（HUT）?
16、包括药物诱发（硝酸甘油，异丙肾上腺素）?颈动脉窦按摩（CSM）?三磷酸腺苷测试（ATP）?EP检查（EPS）Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.ILR EventRecorders(non-lead andloop)Holter Monitor12-Lead2天7-30天Up to36Months10秒可选方法时间（月）01234567891011121314Brignole M,et al.Europace,xx;6:467-537.心脏监测方法References Available检出率(%)初始评估1，2病史，体检，ECG，心脏按摩38-40其它测试/过程直立倾斜（Head-Up Tilt）27外部的心脏监测5-13Insertable LoopRecorder(ILR)43-883-5EP Study2-5运动测试（Exercise Test）0.5脑电图（EEG）0.3
