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1、脑脊液 浆膜腔积液 Cerebrospinal fluid and Serous membrance fluid 1 脑脊液检测教学要求 掌握 脑脊液的理学检查 化学检查及镜检原 理 注意事项 评价及临床意义 2 CSF CSF Cerebrospinal fluid 的解剖生理学的解剖生理学 脑脊液 cerebrospinal fluid CSF 是存在于脑 室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体 主要 由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过 程形成的 形成的CSF经第三 第四脑室进入 小脑延髓池 再分布于蛛网膜下腔内 3 CSF CSF Cerebrospinal fluid 的解剖生理学的
2、解剖生理学 存在于 存在于 脑室 蛛网膜下腔 流动于 流动于 脑和脊髓表面 通过脑穹隆面的蛛 网粒膜绒毛吸收入上矢状窦而返回 静脉 产生于 产生于 70 脑室系统脉络丛超滤和分泌超滤和分泌 30 室管膜和蛛网膜下腔 4 5 血 脑屏障特点 由紧贴于脑和脊髓表面的软脑膜和软脑膜上的毛 细血管内皮细胞 基膜等构成 通透性与一般毛细血管不同 对血浆中各种物质 的通透具有选择性 氯 钠 镁离子等最容易通过 白蛋白 葡萄糖 尿素和肌酐钙 氨基酸 乳酸 丙酮次之 纤维蛋白原 结合胆红素 胆固醇 补体 抗体 不容易通过 6 7 一一 CSF CSF系统的解剖系统的解剖 CSF系统由两个相连的腔隙所构成 1
3、间质间隙 包绕着各种脑细胞成分 2 CSF腔 包绕着脑和脊髓 这两个腔隙在解剖学上是互相沟 通的 因而脑室 脊髓通路是间质间 隙的一个扩张的腔室 8 CSF的生成和循环 生成部位 侧脑室中的脉络丛 95 第三 四脑室产生 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙 室管膜和脑实质也产一生部分CSF 即所谓双重来源学说 9 CSF的分布 CSF的总量为120 180ml 平均为150ml 占体 内水分总量的1 5 分布如下 1 每个侧脑室10 15ml 2 第三 四脑室共约含5 10ml 3 脑蛛网膜下腔与各脑池 脚间池 桥脑池 小脑 延髓池 约含25 30ml 4 脊髓蛛网膜下腔约含70 75ml 10
4、CSF在侧脑室脉络丛生成后 在脑室和 蛛网膜下腔进行循环 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导 水管 第四脑室 外侧孔和正中孔 脑与脊髓蛛网膜下腔 大脑蛛网膜颗 粒 上矢状窦 通常CSF皆朝着一个方向流动 CSFCSF的循环的循环 11 CSF的吸收 1 CSF主要通过脑顶 脑底的蛛网膜绒毛吸 收至静脉窦内 以上矢状窦蛛网膜颗粒吸 收尤为明显 2 部分CSF由脑膜 蛛网膜的毛细血管吸收 3 小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙 及血管周围间隙等吸收 12 CSF的功能 提供浮力保护脑和脊髓免受外来机械 性损伤 调节颅内压 为脑 脊髓运送营养物质及运走代谢 产物 调节神经系统酸碱平衡与渗透压 13
5、 CSF检查的临床运用 中枢神经感染性疾病的诊断与鉴 别诊断 脑血管疾病的诊断和鉴别诊断 协助脑部肿瘤的诊断 中枢神经系统疾病的治疗与疗效 观察 14 CSF检查适应证 有脑膜刺激症状 疑颅内出血 CNS肿瘤 脱髓鞘疾病 有剧烈头痛 昏迷 抽搐或瘫痪 而疑为CNS病者 椎管内给药治疗者 15 CSF检查禁忌证 疑颅高压 有明显视乳头水肿者 休克 衰竭或濒危者 局部皮肤有炎症者 16 CSF标本采集注意点 腰穿成功后先测压 90 180mmH2O 量不超过2ml 压力高者 第一管作细菌学 第二管作化学和免疫学 检查 第三管作细胞计数和分类 17 标本采集 18 脑脊液压力检测 19 CSF检测内
6、容 一 一般性状 颜 色 正常为无色水样 透明度 正常CSF应为清晰透明 正常CSF 24h不凝固 20 异常颜色 红色 1 穿刺损伤出血 2 蛛网膜下 腔或脑室出血 黄色 1 陈旧性出血 2 蛛网膜下腔 梗阻 3 高胆红素血症 乳白色 常见于化脓性脑膜炎 微绿色 常见于绿脓杆菌 肺炎双球菌 甲 型链球菌感染所致 褐色或黑色 常见于脑膜黑色素瘤 21 透明度 透明度 正常CSF应为清晰透明 病毒性脑膜炎 神经梅毒等疾病的CSF 也可呈透明外观 化脓性脑膜炎 混浊 结核性脑膜炎 常呈毛玻璃样混浊 22 凝固性 正常CSF 24h不凝固 结核性脑膜炎 12 24h液面有薄膜形成 化脓性脑膜炎 1
7、2h出现凝块与沉淀物 蛛网膜下腔梗阻 黄色胶冻状 23 二 化学检查 蛋白质 protein 参考值 阴性或儿 童 0 2 0 4g l 成 人 0 15 0 45g l 临床意义 CSF中蛋白质含量增加见于 中枢神经系统炎症 如化脓性 结核性脑膜炎等 脑及蛛网膜下腔出血 脑部肿瘤 椎管内梗阻等 24 参考值 儿童 2 8 4 5mmol l 成人 2 5 4 5mmol l 临床意义 葡萄糖降低常见于 中枢神经系统感染性疾病 化脓性脑膜炎显著减 少 结核性 真菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降 低发生在中 晚期 病毒性脑膜炎多无变化 低血糖 颅内肿瘤 葡萄糖 glucose 25 葡萄糖 gluc
8、ose 葡萄糖分解酶 酵解 感染性疾病 化脓性 结核性 真菌性脑膜炎 颅内肿瘤 其他 脑膜白血病 结节病 低血糖等 中枢神经系统代谢紊乱 血 糖 脊 液 糖糖 破坏的细胞 细 菌 糖糖 降降 低低 26 氯化物 参考值 119 129mmol l 临床意义 结核性脑膜炎中明显减少 化脓性脑膜炎中可减少 其他中枢神经系 统疾病多为正常 低氯血症时脑脊液氯化物减少 27 酶学检查 1 谷草转移酶 AST 一些伴有脑组织坏死及血脑屏障通 透性增高的疾病 AST从脑组织释放 到脑脊液中使其活性增高 增高 见于脑血管病 脑萎缩 中 毒性脑病 中枢神经系统转移癌 28 2 肌酸激酶 CK 脑脊液中CK主要
9、成分为CK BB 在某些伴 有脑实质破坏的中枢神经系统疾病 脑组织 中CK释放到脑脊液中使脑脊液CK活性增高 脑脊液中CK增高 见于脑梗死 炎症或 脑缺氧等 29 3 乳酸脱氢酶 LD 一般以脑脊液LD与血清LD比值小于 0 1作为判断标准 化脓性脑膜炎增高 治疗效果欠佳的化脓性脑膜炎LD无明 显减低甚至进一步增高 因此 测定脑 脊液LD变化可作为判断化脓性脑膜炎疗 效和预后的指标 增高 脑组织损伤 感染等脑脊液中 LD均可 30 4 腺苷脱氨酶 ADA 来自T淋巴细胞 结脑患者脑脊液中 ADA增高程度明显高于其他性质的脑膜 炎 因此测定脑脊液中ADA可用于结核 性脑膜炎的诊断及鉴别诊断 31
10、 三 显微镜检查 细胞计数 成人0 8 106 L 儿童0 15 106 L 细胞分类 正常无RBC 主要为淋巴细 胞及单核细胞 细胞增高 化脑 N C 结核 L C N C 病脑 L C 新隐 L C 其他 肿瘤 出血 寄生虫等 32 细胞学检查 33 四 细菌学检查 革兰氏涂片及细菌培养 抗酸染色及结核培养 墨汁染色 动物接种法 34 细菌学检查 35 五 免疫学检查 免疫球蛋白 IgG 0 01 0 04g L IgA 0 001 0 006g L IgG 多发性硬化 结脑 IgA 脑膜炎及脑血管病 结脑抗体检测 PPD IgG 乙脑病毒抗原检测 36 常见脑及脑膜疾病CSF特点 1 化
11、脓性脑膜炎 乳白色混浊 PRO GLU 氯化物 细 胞数 白细胞以N为主 可发现 细菌 LDH 结核性脑膜炎 毛玻璃样混浊 PRO GLU 氯化物 细 胞数 白细胞以L为主 可找到抗 酸杆菌 ADA LZM 37 常见脑及脑膜疾病CSF特点 2 病毒性脑膜炎 清晰或微混 PRO GLU 或正常 氯化物正常 细胞数 白 细胞以L为主 脑出血性疾病 血性 PRO GLU 氯化物正常 细胞数 以RBC为主 LDH CK AST 脑肿瘤 无色或黄色 PRO GLU 正常 或降低 氯化物正常 细胞数正常或 以L为主 38 常见中枢神经系统疾病脑脊液改变 压力 外观 蛋白质 糖 氯化物 致病菌 化脑 浑浊
12、 化脓菌 结脑 毛玻璃样 抗酸杆菌 病脑 清晰 微浊 N N 无 乙脑 清晰 微浊 N N 无 脑肿瘤 透明 黄色 N N 无 蛛网膜 血性 N 无 下腔出血 40 CSF常规报告单 1 乳白色混浊有凝块 2 PRO GLU 3 细胞数 750 106 L 多核细胞 90 单核细胞 10 41 浆膜腔积液检查的教学要求 掌握 漏出液与渗出液形成的原因 漏出液与渗出液主要鉴别点 一般性状 化学检查 镜检内容及 临床意义 42 浆膜腔积液检查 Serous membrance fluid 人体的胸腔 腹腔 心包腔及关节腔称为浆膜 腔 生理状态下 腔内有少量液体起润滑作用 病理情况下 腔内液体增多称
13、为浆膜腔积液 serous membrane effusion 43 浆膜腔积液检验目的 区分积液为漏出液还是渗出液 探寻渗出液的病因 44 45 46 浆膜腔积液分类和发生机制 一 浆膜腔积液分类和发生机制 1 漏出液 为非炎性积液 见于血浆胶体渗透压 降低 毛细血管内静水压升高 淋巴管阻塞 2 渗出液 为炎性积液 见于感染性疾病 非感 染性等所致 47 漏出液及其形成机制 漏出液 transudate 非炎性疾患所致 基本机制如下 血浆胶体渗透压下降 毛细血管静水压增高 淋巴回流障碍 其它原因 如醛固酮分泌增加 48 49 渗出液及其形成机制 渗出液 exudate 多为局部炎症所致 感染
14、性因素 创伤 组织破裂以及出凝血机制引起 的血液积聚 肿瘤直接或间接侵犯浆膜腔 特点 大分子物质与细胞均能通过 50 51 浆膜腔积液检验的内容 常规检查 包括一般性状检查 如颜色 气味 透明度以及凝固性等 显微镜检查 如细 胞总数 细胞分类记数等 以及Rivalta试验 化学及免疫学检查 糖 蛋白质 乳酸脱氢 酶 LDH 腺苷脱氨酶 ADA 以及淀粉酶 AMY 等 细菌学检查 直接涂片检查以及细菌培养等 细胞学检查 检查有无肿瘤细胞 52 二 检测内容 一 一般性状 1 颜 色 漏出液多为淡黄色 渗出液常呈深黄 可为 血性脓性乳糜性 2 透明度 漏出液多为清晰透明 渗出液则混浊 3 比 重
15、漏1 018 4 凝固性 漏 不自凝 渗 自凝 53 二 化学检查 1 粘蛋白定性 Rivalta试验 漏 阴性渗 阳性 2 蛋白定量 漏30g L 3 葡萄糖 漏 与血糖类似渗 脓性 4 酶学检查 LDH 脓性 癌性 结核 LZM 结核 癌性 ADA 结核 淋巴瘤 CEA 癌性 54 三 显微镜检查 1 细胞计数 漏500 106 L 2 细胞分类 漏 L C及间皮细胞为主 渗 以N C为主者 脓性 结核早期 以L C为主者 慢性炎症 以E C为主者 气胸 寄生虫感染 过敏性疾病 3 细胞学检查 肿瘤细胞 狼疮细胞 55 四 细菌学检查 涂片及培养 五 渗出液的诊断标准 1 LDH 200U
16、 L 2 LDH水 LDH血 0 6 Tpr水 Tpr血 0 5 56 漏出液与渗出液的鉴别 检查项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄色 透明或微混 呈黄色 血性 脓性多混浊 比密 1 018 凝固性 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 500 106 L 细胞分类 以淋巴 间皮细胞为主 依病因而定 总蛋白 30g L 葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖 积液 血清LD比值 0 5 0 5 细菌检查 无细菌发现 可找到病原菌 57 58 常见渗出液主要特点及其临床意义 1 脓性渗出液 黄色混浊 含大量中性粒细胞 细菌学检查阳性 LDH升高明显 多由葡萄球菌 肺炎双球菌等化脓菌引 起 血性渗出液 呈不同程度红色 常由穿刺损伤 肿瘤或结核等引起 结核性积液溶 菌酶与腺苷脱氨酶升高明显 而癌 性积液可找到肿瘤细胞或肿瘤标志物阳 性 59 常见渗出液主要特点及其临床意义 2 浆液性渗出液 呈黄色 清亮或微混蛋白30 50g L 常见于结核 化脓性炎症早期与浆膜转 移癌 结核 化脓性炎症引起积液葡萄糖常降低 乳糜性渗出液 乳白色混浊 常见于丝虫病 结核或肿瘤 胆汁性渗出液 黄绿色 胆红素试
