脊柱侧弯矫形术患者护理指引

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1、工作目标 工作规范要点 结果标准脊柱侧弯矫形术患者围术期护理观察、护理诊断、护理计划、护理措施正确1. 评估患者病情、自理程度、合作程度、全身及局部情况。2. 进行入院介绍、常用药物、治疗等健康教育及出院指导康复锻炼。3. 进行术前准备、术后护理、并发症预防。4. 进行围术期，心理护理。1. 围术期各项护理措施落实到位。2. 住院期间不因护理不当发生并发症。2.操作流程图流程名称：脊柱侧弯矫形术患者护理指引项目 要点 内容评估接受信息评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家 属）对该疾病的相关知识了解程度。全身评估评估患者一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史。 评估患者

2、全身营养状态。评估患者肺功能、心功能状态。专科评估心理社会支持评估评估患者下肢神经功能状态、有无大小便障碍。评估脊柱是否正中，有无后凸、前凸及侧弯畸形，上身倾向何侧；有无两肩不等高、躯干两侧形态不对称、双侧髂嵴不等高等。心理护理建立良好的护患关系。说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识。 调整患者及家属对手术的期望值。耐心解答问题，消除不良心理。术前护理协助生活护理，满足患者日常生活需要。生活护理术前准备解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后常见不适的预防及护理。常规：配血；备皮；术前 12 h 禁食。呼吸训练：指导深呼吸、吹气球、呼吸功能锻炼器的使用等。深 呼吸方法：取卧位

3、，两膝半屈使腹肌放松，手放腹部，用鼻缓 慢吸气时，膈肌松弛，尽力将腹部挺出，腹部的手有向上抬的感 觉；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。每次腹式呼吸应重 复 810 次，每天 2 4 次。有效咳嗽方法：患者深吸气屏住，声门紧闭，使膈肌抬高 以增加胸内压，然后声门打开咳嗽，使气体或痰液冲出，重复 5 10 次，每天 24 次。翻身训练：指导患者床上“一”字形翻身的目的及配合方法（参 考“一”字形翻身操作指引） 。流程名称：脊柱侧弯矫形术患者护理指引项目 要点 内容术前护理术日护理接受信息卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。 -穿刺针口用 0.75%酒精消毒针眼，每天 2 次；

4、更换针眼敷料，3天 I 次（也可开放针眼，不用敷料覆盖） 。牵引后每天遵医嘱调整高度，升高后进行测量并记录。并发症的预防及观察：针道感染、盆针不稳、螺钉滑脱、肠系膜 上动脉综合征、脊髓神经症状等。加强呼吸功能训练。卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。卧床时使用特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。 -穿刺针口用 0.75%酒精消毒针眼，每天 2 次；更换针眼敷料，3天 I 次（也可开放针眼，不用敷料覆盖） 。牵引后每天遵医嘱调整高度，升高后进行测量并记录。并发症的预防及观察：针道感染、盆针不稳、螺钉滑脱、肠系膜 上动脉综合征、脊髓神经症状等。加强呼吸功能训练。卧床时使用

5、特制的海绵睡垫托起悬空的躯体，注意皮肤护理。颅盆牵引护理送手术头颅环（Halo 架）牵引护理核对患者手腕带姓名、性别、年龄、住院号、病历、手术物品。测量生命体征，更衣，取下佩戴饰品、活动义齿，留置尿管。确认患者已禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。检查各种检验、检查结果及手术同意书是否齐全。予术前用药，带齐手术物品送手术室。了解术中情况、手术方式、麻醉方式。监测意识、生命体征、尿量及血氧饱和度，必要时心电监护及吸氧。观察伤口敷料有无渗血、渗液；引流液量、颜色、性质；保持引 流通畅，定时离心方向挤压引流管。严密观察肢体感觉、活动及会阴部神经功能恢复情况，并与术前 对比。如有神经受压迫症状并进行性加

6、重，立刻报告医生紧急处理。接手术常规护理监测生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、中心 静脉压，并记录尿量、出入液体量。观察伤口敷料有无渗血、渗液；定时离心方向挤压引流管，保持 引流通畅；观察引流液的量、颜色、性质和有无脑脊液漏出，是 否有活动性出血。饮食：禁食 6h 后进食流质或半流质；术后第一天予高热量、髙维 生素、粗纤维、易消化饮食，少食多餐，多饮水。术后护理流程名称：脊柱侧弯矫形术患者护理指引项目 要点 内容作 者 姓 名 ： (XXX XXX)术后护理接受信息术后出现头晕、胸闷、心悸、出冷汗、呼吸困难等不适时，及时 报告医护人员。术后发生肢体麻木、活动无力、伤口疼痛等，及时

7、报告医护人员。翻身时注意配合，保持脊柱“一”字形翻身，避免脊柱扭曲。术后坐位或下床时需配戴支架。起卧方法：起床时先平卧位配 戴好支架，然后侧卧，用双上肢慢慢撑起身体坐直。禁止平卧位 突然翻身起床的动作。由坐位改为卧位时先双手支撑慢慢侧卧， 然后平卧，卸下支架。脊髓损伤：术后 I2 天内每 2 4 h 观察双下肢感觉、活动及会阴 部神经功能情况，3 天后每班观察记录 I 次。脑脊液漏：伤口引流液呈淡红色，量较多，或切口敷料渗出较多 淡黄色液体，患者可诉有或无头痛不适。处理：绝对卧床休息， 抬高床尾1530 cm;确保引流管通畅及常压引流；发现伤口敷 料渗湿，通知医生及时更换；注意体温变化，遵医嘱

8、应用抗生素 预防感染。肠系膜上动脉综合征：观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适。专科护理体位：术后平卧 2h 后翻身，每 2h 轴线翻身，翻身幅度以 30。45为宜，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上，保 持脊柱稳定。神经功能观察：术后 I3 天内每 2 4 h 观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功能情况，3 天后每班观察记录 I 次。并发症的预防及护理健康宣教功能锻炼术后第一天及卧床期间，床上练习踝栗运动，每天 45 次。术后麻醉清醒后进行深呼吸锻炼，每天 45 次，每次 10 15下。离床活动，练习正确走路姿势。出院指导用药指导活动指导随诊指导遵医嘱按时按量口服止痛药、营养神经药物。伤口

9、拆线 72h 后可洗澡，洗澡时可不配戴支架，注意避免脊柱弯。配戴支架 36 个月（或遵医嘱） ，卧位时不需配戴，坐位或下床活动时需配戴。配戴支架期间保持正确的走路姿势，步态要稳定，上身不要做过度前屈、后伸、侧弯动作。上肢禁止提拉重物，尽量减少脊柱负重。术后 3 个月内返院复查。脊 柱 侧 弯 矫 形 术 患 者 护 理 评 分 标 准项目 内容 评分细则 考核要点 评分等级全身评估（4 分）1.能准确评估患者一般资料、现病史、既往病史、过敏史2.能评估患者全身的营养状态3.评估患者肺功能、心功能状态A B C专科评估（6 分）1. 能评估脊柱外形畸形情况2.能准确评估双下肢感觉、活动情况3.能

10、评估大、小便有无障碍A B C入院评估（15 分）心理社会 支持评估（5 分）1.能全面掌握患者（家属）心理状态2.了解患者家庭及社会支持情况及家庭经济状况3.能准确评估患者（家属）对该疾病的相关知识了解程度A B C心理护理（7 分）1.患者（家属）知道主管医护人员，建立了良好的护患关系2.患者能说出术前、术后配合知识3.患者及家属反映护士能耐心解答问题4.患者无不良心理或自诉不良心理明显减轻A B C呼吸训练护理（8 分）1.患者掌握深呼吸训练方法、次数2.患者能掌握吹气球的方法3.患者能掌握正确咳嗽方法4.患者能掌握呼吸功能锻炼器的使用方法A B C生活护理（5 分）1.实施基础护理，患

11、者个人卫生良好2.床单元舒适、整洁3.主动满足生活需求A B C术前护理（25 分）术前准备（5 分）1.患者能复述手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项 及目的，术后常见不适的预防及护理2.能正确实施配血、备皮、床上大小便训练、翻身训练3.患者能复述配血、备皮、床上大小便训练的目的及能正 确进行床上大小便A B C送手术（5 分）1.正确实施术前测量生命体征、更衣、留置尿管，取下佩 戴饰品、活动义齿，确认患者巳禁食、禁饮2.各种检验单、手术同意书齐全或能发现不足A B C术日护理（20 分） 接手术 (15 分）1.护士对术中情况、手术及麻醉方式了解2.护士能准确、及时监测生命体征、尿量及意

12、识3.护士能准确、全面观察伤口敷料、引流液并记录4.能准确评估观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功能并 记录，发现问题能及时上报5.患者体位正确舒适，护士正确实施轴线翻身A B C常规护理 (7 分）1.护士能准确、及时监测生命体征、尿量及意识2.护士能准确、全面观察伤口敷料、引流液并记录3.患者掌握术后饮食A B C专科护理（15 分）1.患者体位舒适，护士能正确实施轴线翻身2.护士病情观察到位，记录及时、准确3.护士能及时发现及预防并发症4.患者掌握病情异常时及时报告医护人员，并掌握支架的 配戴方法及起卧方法A B C术后护理（25 分）功能锻炼（3 分）1.患者掌握功能锻炼方法、时间及次数

13、A B C用药指导 (2 分） 1.患者掌握出院所带药物的作用、副作用及服药方法A B C活动指导 (10 分）1.患者掌握支架配戴注意事项2.患者掌握日常生活注意事项A B C出院指导(15 分）随诊指导 (3 分）1.患者了解复诊时间2.患者掌握出现何种症状时随诊A B C作 者 姓 名 ： (XXX XXX)参考文献1 秦世炳，董伟杰，兰汀隆等 128 例脊柱结核耐药患者的临床分析 中国防痨杂志，2013,35（5）:299.2 张延晖，将海兰，靳青等胸椎结核患者经胸入路术后肺功能的改变及护理对策。中华现代护理杂志，2009,15（27）:27483许建中，张泽华，周强等手术治疗脊柱结核

14、伴截瘫的治疗分析，重庆医学，2007,38（11）:10054 梁玲玲，张勤，李维勤等胸椎结核患者术后呼吸道护理体会。新疆医学，2008,38（11）:1285汪方正、叶向江，李维勤等胸部物理治疗集束化管理在严重腹腔感染患者中的应用，中华护理杂志，2013,48（1）:19-206张春枝，冯丽梅，呼吸道飞、干预在颈椎损伤并截瘫病人中应用。全科护理，2009:7（8）:22117单君，朱建华，顾艳蓉。集束化护理理念及其临床应用的研究进展。护理进修杂志，2010,25（10）:8908Levy M Finging out what we do in ICU Crit (are Med,2006,314):227-228