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1、1老中医经验【关键词】邓铁涛 摘要：归纳整理了导师邓铁涛教授和任继学教授应用经方的经验：邓老外用桂枝汤治失眠，桃核承气汤灌肠治脑外伤和中风，猪肤汤治疗手足皲裂；任老应用猪苓汤、五苓散治尿崩症，用乌梅丸治胆胀，白通加猪胆汁汤救治心衰，芍药甘草汤加味治多种痛证。并对这些特色经验作了理论上的阐述，从现代临床应用进一步验证了经方组方的严简而效宏。 关键词：经方/治疗应用；桂枝汤/ 治疗应用；桃桂承气汤/治疗应用；邓铁涛；任继学 “经方”一词，源于汉代班固汉书艺文志 ，有医经派、经方派之分。医经派长于理论阐述，经方派则精于药石性味、选药配方。后汉张仲景将二者结合，著成伤寒杂病论 ，后人称其方为“经方”
2、，故今人所言“经方”多指仲景之方。因其方简而效宏，尊为“群方之祖” 。邓铁涛(邓老) 任继学( 任老)乃当代名医，临床上对经方的应用颇多心得，见解独到，现整理如下。 1 桂枝汤浴足治失眠 张仲景的桂枝汤能调和阴阳，其变方达 21 方之多，柯韵伯誉之为“众方之魁” 。邓老亦颇推崇桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证。桂枝汤在外感、内伤诸病中应用亦很广；邓老则别有妙用，以本方加减煎水浸足，临卧前浸半小时许，有安神之功，对于2心脾两虚或阳气虚弱的失眠有较好疗效。这是从灵枢营卫生会篇和伤寒论中悟出的。 灵枢认为人的寤寐与营卫运行正常与否有关，卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则
3、寐。营卫出于中焦，中虚则营卫俱不足，营不足则卫气失于所附而悍疾；卫气虚则营失推动而运行失畅，故造成营卫运行失谐，卫气入夜不能正常入于阴，即造成“卫气不共营气谐和故尔”和“卫强营弱”的病理状态。桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，为辛甘温之剂；用于浴足，作用于身体下部， “上病下取” ，使心火不亢，心神潜静，契合病机，故可治不寐证。如治一老年女性：患者右侧脑梗塞，左侧偏瘫，头晕头痛，半年多以来苦于失眠，服多种镇静剂、中药安神剂无效；邓老诊其舌淡嫩、脉细尺弱，除内服补气活血剂外，另予桂枝汤加川芎、桃仁、地龙以活血，桑寄生、川续断以益肾，煎成热汤泡脚，每晚 8 时始泡?20?min?左右；患者连用?3?d?后
4、睡眠时间增加，半月后睡眠基本正常。 2 桃核承气汤灌肠治脑外伤和中风 桃核承气汤在伤寒论中为蓄血证而设，主证是少腹急结、其人如狂，病机乃因瘀热内结于下焦所致。历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或曰子宫，或谓肠腑。邓老认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结、伴有可下之证，都可用之。比如：急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者，由于猝受暴力或者肝风上僭，导致气血逆乱、脑络受损；血行失常，无论溢于脉外或滞于脉中，皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出，故见神昏；神昧不能驭下，肠腑失3于通降，一身气机皆滞， “升降息则气立孤危” ；故治宜通腑、化瘀，以复升降出入之常。桃核承气汤具二者之功，故邓老常以此方化裁灌肠
5、来治疗上述疾病。处方：生大黄?10?g、芒硝?10?g、桃仁?9?g、当归?10?g 、地龙 ?12?g、红花?6?g、牡丹皮?10?g、赤芍?15?g、牛膝?15?g、石菖蒲?10?g、川芎?10?g，煎成汁约?150?mL，点滴灌肠或保留灌肠。因桂枝辛甘而温，有助火之弊，故代之以石菖蒲通窍醒神，并加用活血祛瘀之品，其效益彰。任老治疗急性出血性中风时，亦常用此方，凡发病?3?d?内，必先用此方或三化汤加味以通腑、破瘀，以达泄热醒神之功。 3 猪肤汤治手足皲裂 猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛；以猪为水畜，肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾，而且润肺，以金水相生故也。白蜜润肺
6、，米粉养脾，乃子病求母之法。因此本方可以广泛用于肺肾阴亏之证。邓老认为：肺合皮毛，肺阴不足，滋养无力，故而皮肤皲裂，仲景猪肤汤能润肾、肺、脾三脏，切合病机，而可治本病。曾治一马来西亚患者，男，22 岁，手足皲裂，冬春皆发，裂处肿痛不明显，而创口愈合较难，无其他症状，舌脉无明显异常。邓老认为系肺肾阴伤、脾气虚弱，故不能生肌润肤，以伤寒猪肤汤化裁：猪肤?60?g、百合?15?g、黄芪?15?g、淮山药?15?g，另用羊油外擦患处。方中猪肤为君，百合润肺为臣，代原方中之白蜜，润而不滞，可达于表；黄芪、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能走于表，鼓舞津液敷布肌肤，此米粉所不能4及也。于此可见邓老匠心
7、独具之处。上方服 4 剂而愈。后以此方治一老者手足皲裂，亦获显效。 4 猪苓汤、五苓散治尿崩症 任老常用猪苓汤、五苓散治尿崩症。尿崩症以多尿、烦渴为主，因多尿致大量饮水，一般认为属中医“消渴”范畴，多数医家以益肾固摄为主，此为常法。而任老以猪苓汤、五苓散利水之剂为治，大异其趣，是能知常达变者。任老认为：本病为津液之病，人身之津液随气化而升降出入，故津液之病当求诸气化，究气化则不离乎三焦。 中藏经云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通” 。本病实为上中下三焦不能交通呼应之象：下焦气化不行，失于蒸腾以济上，则上焦出现烦渴
8、之燥象；上焦气化无力， “上虚不能制下” ，则固摄不力而水液下趋；中焦则作为升降之枢纽，交通上下二焦。因此，三焦不通、气化失常，是本病的重要病机，其中脾之运化转输至关重要，故治疗上则应以通利三焦以复气化之常。五苓散、猪苓汤，医者视为利水之剂，任老认为此皆未识其奥义。清 钱天来注五苓散云：“其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化流行，而上下之气液皆通矣。 ”故任老认为此系通利三焦、化气行湿之方，凡水湿留滞、气化不行所致内外上下诸症皆可治疗。水湿留于外者，见水肿或皮肤湿疹，可用之；水留于上之眩冒、痫证可用之；水蓄于中之呕逆可用之；水蓄于下之小便不利5
9、可用之能使津液敷布正常，无有余、不足之患。本病津液不足于上而趋于下，故用此方助脾之转输、肾之蒸腾、肺之通调，使三焦水道通利，气化正常，则尿多、烦渴自消。因此，不能简单等同于利尿之剂，而不敢用于多尿之症。临证时见舌淡白、苔润滑者，为阳虚，用五苓散；见舌红、少苔或少津者，为阴伤，用猪苓汤。一阴一阳，不难区分。 5 乌梅丸治胆胀 “胆胀”一病，首见内经 。 灵枢胀论曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息” ，相当于现代医学所说胆囊炎。近人多宗“六腑以通为用”之说，喜用大柴胡汤加减治疗，对于实证、热证有效，而临床上有些胆胀者表现出寒热虚实兼见者，从少阳、阳明论治，往往无功。固然，依六经辨证胆属少阳，但
10、中、西医所言“胆”并非完全相同，故不能认为胆囊炎即等同于少阳病。有些胆胀患者，其痛遇冷为甚，甚则肢厥，或兼见大便溏而不实，虽有口苦、心烦、不欲食等似乎少阳见证，但病已非少阳，而属厥阴，呈寒热错杂之候。因少阳、厥阴相为表里，互为中见（素问六微旨大论 ) ；阳气盛多归于少阳，阳气弱则内入厥阴。因此，任老指出，此类胆胀应从厥阴辨治，而以乌梅丸为主方。方中乌梅酸温入肝，以敛补肝之体；细辛、干姜、桂枝、附子、蜀椒辛温之品以温肝脾， “肝欲散，急食辛以散之以辛补之，以酸泻之” ，辛温之品乃补肝之用，助肝木之升发条达；又厥阴为风木之脏，内寄相火，故以黄连、黄柏之苦寒以制之，使相火不亢；再用人参6补气健脾，
11、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” ；当归补血，以肝为藏血调血之脏故也。综观本方配伍，顺应了中医肝“体阴用阳，其性刚，主动主升有相火内寄 ”( 临证指南医案肝风)的特性，又照顾到肝木与中土的关系，组方严谨细密，故为厥阴病之主方。胆胀病多数医家喜用疏肝利胆之方，而乌梅丸法则另辟蹊径，正合仲景阴阳对待之义。 6 白通加猪胆汁汤救治心衰 伤寒论少阴篇第 315 条云：“少阴病，下利，脉微，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生” 。多数注家认为：本系少阴虚寒已极，服白通汤之大辛大热回阳救逆、宣通三焦之阳气为对证之方，然药后反干呕而烦，乃阴寒太盛，与阳药格拒之
12、故，因于白通汤中加入人尿、猪胆汁二味苦寒之品，引阳药入阴。而清代章虚谷指出：“加猪胆汁、童便，反佐苦寒引阳药入阴，以交通阴阳之气，盖胆汁属少阳，童便入少阴，而少阳少阴皆为枢，运其枢，使表里阴阳之气旋转以和，而制方之妙有如此” 。任老在临床中观察到，少阴病心衰者较少出现服热药阴阳格拒现象，而用此方常应手而效，可见加猪胆汁、童便二味非多数注家所谓为防格拒而设。故赞同虚谷的注解，明确指出：“此二味不仅是反佐，更有引经作用。胆汁引药入胆”( 薛生白 湿热病篇治湿热余邪留滞、胆气不舒之目不瞑而惊悸，用猪胆皮以入胆。此“胆以合胆”之义)，胆为甲木，主春生之气， “凡十一脏皆取决于胆” ；阳药入胆，则胆气升
13、发，生机向荣；7童便咸味入肾，能引药下趋少阴，则阳药入肾，温肾阳、逐阴寒，使冬寒消而阳春至。二味引经药妙用正在此处。任老应用此方治疗风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺心病、冠心病、肾脏病等所引起的各种心衰，屡试不爽。肺心病心衰者，合用葶苈大枣泻肺汤。猪胆汁药房不备，用人工牛黄代之，因牛黄为胆中结石，故能入胆，且其透达之力更胜于胆汁。 7 芍药甘草汤加味治多种痛证 芍药甘草汤出自伤寒论太阳病篇 29、30 条，本为治“脚挛急”而设。 素问 阴阳应象大论云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝 在变动为握”(清代张隐庵注：“握者，拘急之象” 黄帝内经素问集注)。因此，拘急之病，多从肝治，用缓肝之法，而
14、芍药甘草汤为缓肝急之第一方。芍药酸苦而寒(一说苦平)，酸入肝，合炙甘草之甘温，酸甘化阴， “肝苦急，急食肝以缓之” ，二药相伍，缓肝、柔筋、 “通血痹” ，以收止痉、止痛之功。任老用此方为缓痉止痛之主方，对多种疼痛如筋脉、经络、肌肉之痛均有效验，临证加减，常收桴鼓之效。仲景原方用量二者等分，任老用量芍药为?g、甘草为?g，基本方为芍药、炙甘草、川椒，随证化裁，广泛用于多种痛证如三叉神经痛、坐骨神经痛、胃脘痛、腓肠肌痉挛等。寒客经脉者合甘草干姜汤，并加细辛、炮附子等温经散寒、缓急止痛；热结经络者则以基本方加生地、天竺黄、葛根、全蝎；胃脘痛属寒者，芍药甘草汤加公丁香、红蔻仁以温胃散寒、缓急止痛；属
15、胃阴不足者，则加生百合、8石斛、金铃子散。任老认为，三叉神经痛、坐骨神经痛等病，习用祛风除湿通络之品，风药多燥，多用久用而不注意配伍，每致伤阴，阴血不濡，加重经脉挛急而痛。因此，任老常用芍药甘草汤既可缓急止痛，又无耗伤阴血之弊。 邓老、任老临证中常用的经方尚有：桂枝加龙牡汤、桂枝加附子汤治汗症；麻黄附子细辛汤治心动悸而脉迟；黄连阿胶汤治心悸心烦而不寐；小青龙汤治支饮喘咳；白虎汤治渴喜冷饮；柴胡桂枝汤治外感病不合理使用抗生素致低热不退，该方再加入龙骨、牡蛎可用治癫痫；苓桂术甘汤加味治溢饮肢肿；泽泻汤合小半夏加茯苓汤治眩冒；大黄虫丸通经闭等等，每获良效。邓老、任老临证中灵活运用经方的经验，进一步显示出经方组方严、简而效宏的特点。
