最新 高血压的诊断和治疗进展课件

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1、高血压的诊断和治疗进展 高血压的诊断和治疗进展 1 高血压的诊断和治疗进展 概况 高血压 Hypertension 是以体循环动脉压 升高为主要表现的临床综合症 分为原发性高血压 Primary Hypertension 高血压病 和继发性高血压 Secondary Hypertension 在高血压患者中前者占 95 以上 后者不足5 原发性高血压的病因不明 目 前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素 包括 血压调节异常 RAS异常 高钠 精神神经因素 血管 内皮功能异常 胰岛素抵抗 肥胖 吸烟 大量饮酒等 使血压的正常调节机制失代偿所致 它是世界上历史 悠久 流行最广 危害最重 隐蔽最

2、深的一种十分常见 的心血管病 高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病 的罪魁祸首 2 高血压的诊断和治疗进展 我国高血压的患病率 我国是高血压大 国 据1991年的调查 结果推算目前高血 压患者已达一亿五 千万以上 高血压 的患病率城市高于 农村 北方高于南 方 高原大于平原 青年期男性略大 于女性 中年后女 性稍高于男性 3 高血压的诊断和治疗进展 青岛地区农村居民原发性高血压患病率2000年调查结果 共调查3700名 其中男1656名 女2044名 患病率随年龄 增长而增长 39岁的女性患病率显著低于男性 P 0 01 中华心血管病杂志2001 29 3 131 4 高血压的诊断和治疗进展

3、高血压的诊断和分期 有关原发性高血压的诊断与分期 20年来国际上已有多次修订 国内 自1979年第一版高等医学统编内科教 材推荐采用1978年WHO标准以来 一致采用这个标准 最新的全国高等 医药院校统编教材第五版已经采用 1999年WHO及ISH 世界高血压联盟 关于高血压的诊断标准 5 高血压的诊断和治疗进展 1999年WHO及ISH关于成年人高血压的诊断标准 注 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 6 高血压的诊断和治疗进展 心血管病的危险因素 7 高血压的诊断和治疗进展 WHO1999决定治疗的危险度分级 注 10年内发生主要心血管病事件的危险性为 低危组80mmH

4、g者脑卒中的相对危险性是脉压 50岁患者为多见 发病率约10 5 国内 病死率为44 87 脑出血的部位80 发生于大脑半球 20 发生于小脑和脑干 常见于大脑中动脉系统 脑血栓的发病高峰在60岁左右 发生于大脑中动脉 43 大脑前动脉5 基底动脉7 椎动脉7 大脑 后动脉9 其它部位29 抗高血压治疗可使脑卒中病死率下降42 高血压与脑卒中 14 高血压的诊断和治疗进展 高血压危险性和抗高血压治疗必要性 高血压与左室肥厚 左室肥厚 LVH 是持续性高血压常见并发 症 其发生率25 30 LVH导致心室壁僵硬 加 速冠状动脉粥样硬化的进展 引起和加重心肌缺 血 发生心绞痛 心肌梗塞 心律失常

5、LVH患 者28 患者发生发作性室性心动过速 舒张功 能不全 猝死 充血性心力衰竭等 15 高血压的诊断和治疗进展 高血压危险性和抗高血压治疗必要性 尸检发现 40 49岁高血压患者冠状动脉的 硬化程度与非高血压患者60 70岁相当 高血压患者较血压正常者冠心病的病死率 0 32 高出5倍 且与血压升高的程度成正 相关 50 的男性和75 女性冠心病患者合并高血 压 透壁性心肌梗塞患者60 有原发性高血 压史 抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低14 高血压与冠心病 16 高血压的诊断和治疗进展 高血压危险性和抗高血压治疗必要性 高血压理想治疗试验与心脑血管病 高血压理想治疗 Hypertens

6、ion Optimal treatment HOT 结果表明 降压治疗平均血压 达到138 5 82 6mmHg主要心脑血管事件包括致命 或非致命的心肌梗塞 所有致命或非致命的脑卒 中及所有其他心血管病的死亡危险性降低最明显 对于心肌梗塞的危险性减少无明确的最低舒张 压 收缩压降至142 2mmHg心肌梗塞的危险性下 降最明显 17 高血压的诊断和治疗进展 高血压危险性和抗高血压治疗必要性 高血压心力衰竭可分为急性和慢性 但以慢性者 居多 慢性心力衰竭表现为舒张功能不全和 或收缩功能 不全 单纯舒张功能不全占13 42 在美国高血压已是心力衰竭的主要病因 心力衰 竭患者中91 有高血压 高血压

7、并充血性心力衰竭者 平均生存时间 男 1 37年 女2 5年 5年生存率 男24 女31 积极控制高血压可使高血压性充血性心力衰竭的 发生率降低55 高血压与心力衰竭 18 高血压的诊断和治疗进展 高血压危险性和抗高血压治疗必要性 血压正常偏高 135 85mmHg 者发 生终末肾功能衰竭的危险性较正常血 压 120 80mmHg 的个体高出两倍 高血压3级 180 110mmHg 的病人 发生终末肾功能衰竭的危险性较正常 血压个体高出12倍 高血压与肾脏 19 高血压的诊断和治疗进展 我国城乡居民十大死亡原因 2002 5 24新华社 20 高血压的诊断和治疗进展 动态血压检测的应用 动态血

8、压监测 ABPM 可每隔15 30或60分钟自动 测量血压一次 客观反应实际血压水平 正常人的动态血压曲线呈双峰一谷 勺型 即夜 间血压最低 清晨起床后迅速上升 6 10am及4 8pm 各有一高峰 继之缓慢下降 明显靶器官损害 严 重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失 动态血压检测目前尚无统一的正常值标准 参考的 正常上限标准如下 24小时平均血压白昼均值 135 85mmHg 夜间10 如降低 10 可认为昼夜节律消 失 可用于 白大衣高血压 的诊断 评价抗高血压药物疗效 21 高血压的诊断和治疗进展 原发性高血压人降压治疗的目标 将血压降至140 90mmHg以下 对于中青年患者 60

9、岁 高血压合 并糖尿病或肾脏病变的患者 治疗应使 血压降至130 85mmHg以下 目前认为原发性高血压是一综合征 包括高血压 靶器官 损害 尤其心 脑 肾及血管 血脂 血糖代谢异常 胰岛 素抵抗等 因此其治疗在有效地控制血压的同时 也要注意逆 转靶器官损害以减少并发症 降低病死率 由于血压与心 脑 肾并发症发生率呈线性关系 因此有效控制血压非常重要 22 高血压的诊断和治疗进展 高血压的治疗程序 正常高值 级和 级患者 注 TOD为靶器官损害 ACD为伴发的 临床情况包括心血管病和肾脏疾病 23 高血压的诊断和治疗进展 高血压药物治疗的用药原则 对轻 中度高血压 任何药物开始治疗时 应从小剂

10、量开始 以减少副作用 尽量应用每日一次 作用持续24小时的长 效药物 合理选择联合用药以达到最大的降压效应 最少的副作用 一般情况下宁可联合应 用非同类的第二各药物 而不增加第一药 物的剂量 24 高血压的诊断和治疗进展 选择抗高血压药物应注意的问题 病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害 冠心病 脑卒中 肾脏病 糖尿病等 有无其他伴随疾病影响某种抗高血压药物的使 用 注意联合用药的相互作用 避免使用影响降压 效果的药物 药物降低心血管危险的循证医学证据 患者长期治疗的经济承担能力 本着个体化的用药原则为病人选择适宜的药物 药物 选择应考虑如下因素 25 高血压的诊断和治疗进展 各类抗高血压

11、药的临床应用 目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有 6种 即 利尿剂 受体阻断剂 钙拮抗 剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 AT RA 和 1受体阻断剂 其它抗高血压药由 于副作用较多目前已较少应用 尤其不 宜长期服用 如利血平 reserpine 肼 苯达嗪 hydralazine 中枢性抗高血压 药等 26 高血压的诊断和治疗进展 WHO ISH抗高血压药物选择的建议 27 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 利尿剂 1957年氯塞嗪 chlorothiazide 问世 30多年来以氢 氯噻嗪 双氢克尿塞 hydrochlorothiazide 为主的

12、噻嗪 类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一 不论单 用或与其他抗高血压药物联用 都有明确的疗效 新型利尿剂吲达帕胺 寿比山 indapmide 的上市 使 利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高 它 的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用 主要表 现为血管扩张作用 该药具有钙拮抗作用 降压有 效率在80 左右 且不具有传统利尿剂造成代谢异常的 副作用 目前已在临床广泛应用 28 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 利尿剂的疗效 单药治疗 按一般推荐剂量 各类抗高血压药物的 降压幅度大体相似 与安慰剂对比 通常单药治疗 可进一步降低收缩压7 13mmHg及舒张压4 8mmHg 联

13、合用药治疗 现有6类抗高血压药物 任何2种或 几种联用 血压下降幅度大于任何一种药物单用 HOT试验证明联合用药十分有效 联合药物充分增加 降压效应约比单药治疗大2倍 即血压160 95mmHg 患者若联合用药可使收缩压下降12 22mmHg 舒张 压下降8 12mmHg 与利尿剂联用较好的组合是 利尿剂 受体阻断剂 利尿剂 ACEI或AT RA 利尿剂 钙拮抗剂 29 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 利尿剂的副作用 心脏毒性 kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发 生率 美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压 人伴心电图异常者 用利尿剂后猝死增加 低钾血症 大约减少血钾

14、0 5mmol L 有些病人可维持 血钾在正常范围 但有10 15 的病人血钾可降至小于 3 5mmol L 糖代谢异常 研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加 糖 耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗 脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱 主要是影响脂肪酶的活性 使甘油三酯分解代谢减少 甘油三酯升高 也可引起轻度胆固醇增加 30 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 利尿剂应用注意事项 噻嗪类利尿剂治疗高血压 特别适用于轻中度原发性高血压人 老年人单纯收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 有糖耐量降低或糖尿病 伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大 于290 mol l者

15、不宜应用氢氯噻嗪 在高血压急症时 用短效利尿剂如速尿 长期治疗宜用吲达帕胺 indapmide 氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用 可用小量 每 日6 25 12 5mg 日 螺内酯 安体舒通 spironolactone 常用于 高血压合并心力衰竭的病人 氨苯蝶啶 triamterene 利尿作用 较弱很少单独使用 其副作用与剂量相关 因此 剂量宜小 病人不可过度限钠 也不可高钠摄入 中度限钠 每天5 8克即可 适量补钾 每天1 3克 或合并使用保钾利尿剂 服用吲达帕胺的 病人一般不需要补钾 鼓励多吃富含钾的食物及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 31 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用

16、常用利尿剂基本情况汇总表 1 32 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表 2 33 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 受体阻断剂 受体阻断剂降压安全 有效 价格便宜 单用一般能使收缩压下降15 20mmHg 可 与利尿剂 钙拮抗剂及 受体阻滞剂联合应用 但有心力衰竭的患者常用剂量的 受体阻断 剂应禁用 国外有报道用很小剂量对某些心 力衰竭病人有效 国内尚少充分资料 对于 有支气管肺部阻塞性疾患及周围血管病的病 人 受体阻断剂亦应避免 34 高血压的诊断和治疗进展 抗高血压药的临床应用 受体阻断剂作用机制 受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明 了 可能涉及中枢神经系统 抑制交感神经活性 肾素 血管紧张素系统 血浆容量 血管扩张 前列环素 钙 心钠素及压力感受器的重新调整等 无内源性拟交感活性 ISA 即在阻断 受体的同时 具有部分 受体激动作用 的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻 力 具有血管扩张作用的 受体阻断剂 即在阻断 受体的 同时 具有一定的 受体阻断作用 如卡维洛尔降压作用则 好于传统的 受体阻断剂 具有中