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1、1结合菌苗的早期免疫本文对新生儿或幼婴使用结合菌苗的安全性和免疫学特性进行了评价。结果表明，在新生儿和早产儿菌苗不良反应轻微，可自选消退。在幼婴接种首剂 b 型流感杆菌（ Hib）结合菌苗后，抗荚膜抗体浓度一般较低，但有自动抗体产生。全程免疫后可达到或接近常规免疫规划所要求的抗体浓度。值得注意的是免疫记忆似在新生儿期可由首剂疫苗诱导。这些资料表明，幼婴可获得对侵袭性 Hib 感染的防御作用。某些感染性疾病，如 b 型流感杆菌（Hib）和肺炎球菌（PnC）感染等，在婴幼儿中发病率最高。在大多数发达国家，侵袭性 Hib 感染的发生率最高为 9 月龄，而发展中国家为 56 月龄。最近被纳入多数发达国
2、家免疫规划的 Hib 多糖-蛋白结合菌苗，证明效果良好。Hib 菌苗一般在 24 月龄开始接种，但初次接种后的足够的保护作用通常在 6 月龄后获得。因此，根据目前的免疫程序，少数幼儿仍不能获得保护。在发达国家，这不是一个公共卫生问题，因为首先发病较晚，其次免疫接种率高，Hib 的粘膜携带率下降，形成群体免疫。而在发展中国家，约 30%40%的 Hib 疾病发生于 6 月龄以下儿童。1月龄内保护率低，仍是一个重要的问题。因此，在幼儿预防侵袭性Hib 和 PnC 感染非常必要。业已证实，由 Hib 荚膜多糖或寡糖与载体蛋白（白喉或破伤2风类毒素、白喉 CRM197 蛋白或脑膜炎球菌外膜蛋白复合物）
3、共价结合的四种结合菌苗（PRP-D、PRP-T、HbOC 和 PRP-OMP）对婴儿是安全的，有免疫原性的，可诱导免疫记忆，对侵袭性 Hib 感染有防御作用。这些 Hib 结合菌苗已在全球对数千万婴儿进行了免疫。脑膜炎球菌（A 群和 C 群）和多价肺炎球菌结合菌苗正在生产，其制备方法基本上与 Hib 菌苗相同。近十年获得的经验可适用于这些新结合菌苗。然而，把 Hib 菌苗的经验推广到其他结合菌苗时应予提醒的是，如果菌苗抗原量是免疫应答所必需的，尤其是在载体蛋白量较高的多价肺炎球菌菌苗的情况下，则其情况可能与 Hib 菌苗接种后出现的结果不同。Hib 结合菌苗对新生儿或早产儿的安全性三项研究表明
4、，共 199 名新生儿接种 Hib 结合菌苗。总的看来，菌苗耐受良好。未发生与菌苗相关的速发型反应和严重不良反应。最常见的反应是注射部位局部发红、疼痛或肿胀。芬兰的一项研究使用 PRP-T，在 120 名受种的儿童中，约 20%有轻度局部反应。1 例发生红斑和发热， 2 例烦躁不安。美国的一项研究使用HbOC，50 名儿童中，有 2 例局部反应，1 例发热。所有症状自行消退。曾在新生儿期免疫的婴儿，嗣后免疫引起的发热或局部反应并不比按常规程序免疫的婴儿多见。有两项研究将 Hib 结合菌苗接种早产儿（2 月龄）以观察不良反应。36 名儿童接种 PRP-OMP 后，未发生全身不良反应，仅1 例出现
5、轻度局部反应。另一项研究为极早产儿（孕期29 周，体3重1000g，14 例中 10 例对首剂 HbOC 无反应，2 例为中度反应，1 例出现呼吸急促，另 1 例出现呼吸暂停。必须指出，这些儿童同时接种首剂 DTP，并具有与早产有关的健康问题。因此，上述反应原性资料难以解释。以前的研究表明，早产儿接种菌苗的不良反应发生率似低于足月儿。对早期免疫的初次抗体应答幼婴在芬兰、美国、菲律宾和冈比亚进行的研究表明，1 月龄或6 月龄开始接种菌苗似有免疫原性。幼婴首剂后抗体滴度通常较低，但全程免疫后最终滴度仍达到保护水平。在 1 或 2 月龄接种首剂 Hib 结合菌苗后的抗体几何平均浓度（GMC）通常低于
6、接种前滴度。芬兰的研究表明， 1、2 和 4 月龄免疫前 GMC 分别为 0.20、0.15 和 0.08g/ml。在首剂 PRP-T 后2 个月，1、2 和 4 月龄受种者的 GMC 分别为 0.11、0.13 和0.11g/ml。尽管抗体滴度下降，但仍有自动抗体产生。评价血清应答时，必须考虑到被动获得性抗体滴度下降以及生后最初数月婴儿生长迅速。预期的母体抗体滴度可根据免疫前抗体滴度测量计算。母体 IgG 抗体的半衰期估计为 48 天，根据儿童生长情况，从出生到 4 月龄的稀释系数为 1.86。因此，如果婴儿无自动抗体产生，则 4 月龄婴儿血清抗体滴度应下降到免疫前的30%。1 月龄受种儿童
7、中有 17%Hib 抗体至少升高 2 倍，有 6%至少升高 4 倍。2 月龄受种者相应数字分别为 27%和 17%。4 月龄受4种者相应数字分别为 28%和 25%。对第 2 剂 PRP-T 的明显应答甚至见于幼婴。 Hib 抗体 GMC随受种者的年龄增长而升高，但应答者的比例变化不大。接种HbOC 后的抗体浓度似更高。当 1 和 3 月龄接种时，Hib 抗体GMC 首剂后从 0.20g/ml 上升到 0.30g/ml，在第 2 剂后达到5.11g/ml。发展中国家的两项研究对幼婴接种 Hib 结合菌苗的免疫应答进行了评价。在冈比亚，于 1 和 3 月龄，或 2 和 4 月龄接种 PRP-T。
8、第 2 剂后 1 月个 GMC，第 1 组为 0.26g/ml，第 2 组为0.41g/ml。在菲律宾，产生的滴度更高。 PRP-OMP 组初免后GMC 为 1.07g/ml，HbOC 为 1.90g/ml，PRP-T 为6.62g/ml，而对照组为 0.12g/ml，每组首剂后抗体滴度略有升高。早产儿早产儿通常也按其年龄进行接种，而早期免疫的应答类型很有意义。所有五项研究均对此作了评价，在早产儿中菌苗诱导的Hib 抗体滴度低于对照组。早产儿初免后 GMC 为0.685.75g/ml，足月儿对照组为 1.406.74g/ml。特别是一些早产儿或慢性病患儿，对初免的抗体应答较弱，故对他们的免疫程
9、序需重新评价。大多数研究表明，早产儿的免疫开始年龄与足月儿相同时，通常可从 Hib 结合菌苗中受益。然而，必须记住 2 月龄早产儿肯定比足月新生儿成熟，但不及 2 月龄足月儿。5新生儿芬兰新生儿 2 日龄时 Hib 抗体 GMC 为 0.34g/ml，约为青年 Hib 抗体滴度的 1/5。如无自动抗体产生，则此滴度迅速下降。2 日龄接种 PRP-T 的婴儿 4 月龄时 GMC 为 0.12g/ml。然而，根据理论推算，滴度比预期值高，高于新生儿期未接种 Hib 菌苗的对照组婴儿（GMC 为 0.08g/ml） ，表明新生儿期对 Hib 结合菌苗可产生自动免疫应答。4 月龄接种 PRP-T 后，
10、至 6 月龄抗体滴度仍可升高。研究组和对照组的 GMC 分别为 0.97 和 0.81g/ml。美国的研究表明，出生时接种 HbOC 的婴儿，2 月龄时抗体滴度与出生时未接种的婴儿相似。第三项有关新生儿接种 Hib 结合菌苗的研究，将出生时、2和 6 月龄接种 PRP-OMP 的婴儿与出生时未接种菌苗而在 2、4 和6 月龄接种 3 剂的婴儿进行比较。结果表明，出生时接种 PRP-OMP 组的 GMC 明显低于对照组。新生儿接种组 7 月龄的 GMC为 0.35g/ml，而对照组为 1.46g/ml，其原因可能与耐受有关。原先存在的抗体对菌苗应答的影响通过注射免疫球蛋白或输血被动获得的 Hib
11、 抗体，对高危婴儿有保护作用。富含 Hib、PnC 和脑膜炎球菌抗体（ BPIG）的人超免疫球蛋白的研究表明，通过这种治疗达到的水平不会损害同时使用 PRP-OMP 或 HbOC 产生的自动免疫应答。妊娠期间免疫接种可引起母体抗体滴度升高，随后大量抗体通过胎盘传给胎儿。Mulholland 等在冈比亚接种 251 名母亲。受6种者母亲的儿童在开始接种前 Hib 抗体浓度（GMC 为0.35g/ml）高于未接种母亲的儿童（GMC 为 0.12g/ml） 。2 、4和 6 月龄接种 3 剂 PRP-T 后 Hib 抗体滴度两组间无明显差 GMC 分别为 2.84 和 3.91g/ml。研究者对 2
12、 与 5 月龄间抗体水平的关系作了评价，但未发现任何重要联系。脐血破伤风抗体滴度与婴儿Hib 抗体应答间亦未发现任何联系。芬兰的研究表明，当免疫前抗体浓度1.0g/ml 时，抗体应答可能受到影响。当免疫前抗体浓度3.0g/ml 时，所有儿童的抗体均未达到 2 倍升高。因此，母体抗体浓度高，则应答就差。尽管这样，对嗣后的接种仍有良好应答。免疫前抗体浓度高似乎不影响接种。即使儿童有高浓度的母体 Hib 抗体，似仍可安全接种。芬兰的研究表明，母体破伤风抗体对首剂 PRP-T 后产生的Hib 抗体应答无任何影响。在有低或高破伤风抗体滴度的婴儿，可检出相似的 GMC 和抗体分布。在第 2 剂 PRP-T
13、 后，免疫前破伤风抗体滴度高的儿童，其 Hib 抗体滴度也高。但 Barington 等发现，首剂 PRP-T 后产生的 Hib 抗体滴度与接种前破伤风类毒素抗体滴度（来自母体）呈负相关。第 2 剂后也有相似的趋势，但不显著。在破伤风抗体滴度最高（由破伤风类毒素自动免疫诱导）的人群，未见负相关。早期接种结合菌苗诱导免疫记忆的证据在自然感染或多糖免疫接种后产生的荚膜抗体的浓度与保护性密切相关，0.15g/ml 浓度提示有短期保护作用， 1.0g/ml 有7长期保护作用。结合菌苗的临床保护作用似优于多糖菌苗。故这些界限在预测结合菌苗提供的保护作用中用途不大。根据效力试验结果，免疫记忆的诱导可作为保
14、护作用的一项潜在指标。幼婴免疫记忆诱导的证据可从 14 月龄接种菌苗的婴儿获得。在接种 1 或 2 剂 PRP-T 的婴儿，比较同一月龄时的 Hib 抗体浓度的结果显示，2 剂有明显的优点。例如，芬兰的研究表明，于 1 和3 月龄接种 Hib 结合菌苗的婴儿 4 月龄时 GMC 比 2 月龄接种菌苗者几乎高 10 倍，分别为 1.07g/ml 和 0.13g/ml。1 剂诱导的免疫记忆至少可持续至 2 岁，而此时通常可作加强接种。新生儿免疫后诱导免疫记忆的有力证据来自 2 日龄接种PRP-T 的婴儿。将 4 月龄婴儿随机分为两组，一组接种相同的结合菌苗，另一组接种 Hib 多糖菌苗。多糖菌苗接
15、种的目的是检测接触荚膜多糖的情况，而在此年龄组未接种的婴儿不能产生任何抗体应答。2 个月后检测抗体，并与预期的 Hib 抗体浓度进行比较。到 6月龄，如果对 Hib 多糖菌苗没有应答则抗体应降到 30%。然而，在接种 Hib 多糖的婴儿中，有 36%抗体至少升高 4 倍。在新生儿期对PRP-T 有应答者中，这些应答更为常见。因此，这些婴儿似可从新生儿期接种 Hib 结合菌苗中获益，但幼婴抗体尝试仍很低。参考文献1 eskola J et al.Vaccine,1998;16(14/15):1433-14382 khalak R et al.Pediatrics,1998;101(4 pt l):597-6033 heath PT et al.Arch Dis Child,1997;77(6):488-492 8
