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1、H型高血压与脑卒中 1 主要内容 高血压与脑卒中 H 型高血压与急性缺血性脑卒中 中国人群特殊性 TT基因型 对叶酸不敏感 甲钴胺 显著降低H型高血压患者的Hcy水平 有效改善 卒中患者的预后 总结 2 主要内容 高血压与脑卒中 H 型高血压与急性缺血性脑卒中 中国人群特殊性 TT基因型 对叶酸不敏感 甲钴胺 显著降低H型高血压患者的Hcy水平 有效改善 卒中患者的预后 总结 3 脑卒中的危险因素 H 型高血压 脑卒中 高血糖 高同型 半胱氨 酸血症1 高血压1 高血脂 吸烟 酗酒 其他 心源性 伴血浆Hcy升高 的原发性高血压 1 胡大一 等 中华内科杂志 2008 47 12 976 97
2、7 2 O Donnell MJ et al Lancet 2010 Jul 10 376 9735 112 23 4 INTERSTROKE研究 10个可控危险因素解释了90 卒中风险 1 O Donnell MJ et al Lancet 2010 Jul 10 376 9735 112 23 INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中 和3000例对照病例 其中81 来自于东南亚 印度及非洲等 中低收入国家和地区 高血压是卒中患者首要危险因素 危险因素 人群风险因素对卒中风 险之比 99 CI 高血压34 6 30 4 39 1 吸烟18 9 15 3 23 1 腰
3、臀比值26 5 18 8 36 0 饮食18 8 11 2 29 7 体力活动28 5 14 5 48 5 糖尿病5 0 2 6 9 5 酒精3 8 0 9 14 4 心理因素4 6 2 1 9 6 心源性因素 6 7 4 8 9 1 脂蛋白B A1比值24 9 15 7 37 1 5 强化降压能否带来更多获益 6 2010年最新发布 ACCORD试验 强化降压进一步减少卒中41 1 ACCORD Study Group et al N Engl J Med 2010 Apr 29 362 17 1575 85 2 ACCORD Study Group et al N Engl J Med 2
4、010 Apr 29 362 17 1575 85 Supplementary Appendix HR 0 59 95 CI 0 39 0 89 P 0 01 41 强化降压 SBP 120mmHg 常规降压 SBP 140mmHg vs 心血管高危的糖尿病患者 强化组常规组 ACCORD试验再次证实 降压可 以减少卒中发生 强化降压 SBP15 mol L 但因两者有协同作用 因此 H型高血压的诊断指标为血浆 同型半胱氨酸 10 mol L 9 同型半胱氨酸 21世纪的胆固醇 1 Heneghan HM et al J Endovasc Ther 2008 Aug 15 4 399 407
5、Homocysteine the cholesterol of the 21st century Impact of hyperhomocysteinemia on patency and amputation free survival after intervention for critical limb ischemia 同型半胱氨酸 21世纪的胆固醇 同型半胱氨酸 u 是血管性疾病进展的独立危险因素 u 是严重肢体缺血患者外周动脉血管重建的不 利预后因素 10 国内现状 中国高血压人群Hcy水平 较美国人群高出约50 1 胡大一 等 中华内科杂志 2008 47 12 976 977
6、 一项六城市研究数据显示我国成年高血压患者中 伴有高Hcy血症者约占75 男性占9l 女性占60 Hcy 同型半胱氨酸 11 讨论 H型高血压显著增加脑卒中风险 1 中国医学前沿杂志 电子版 2011 5 42 93 2 Wald DS et al BMJ 2002 Nov 23 325 7374 1202 3 胡大一 等 中华内科杂志 2008 47 12 976 977 高血压 脑卒中风险 血浆Hcy 升高 H 型高血压 5倍 协 同 效 应 收缩压每升高10mm Hg 卒中风险增加53 血浆Hcy每升高5 moL L 脑卒中风险增加59 Hcy 同型半胱氨酸 12 同型半胱氨酸 血管损伤
7、性氨基酸 1 Faraci FM et al Stroke 2004 Feb 35 2 345 7 同型半胱氨酸血症 血管内皮 非对称二甲基 氧化应激 炎症 NO ROS 血管肌肉肥大DNA甲基化 内皮功能障碍血管舒张能力基因表达改变 13 同型半胱氨酸 致病机理 1 Faraci FM et al Stroke 2004 Feb 35 2 345 7 2 Van Campenhout A et al Atherosclerosis 2009 Feb 202 2 557 66 3 Moshal KS et al Curr Vasc Pharmacol 2008 Apr 6 2 84 92 4
8、Zhang D et al J Mol Cell Cardiol 2012 Oct 53 4 487 96 5 Sipkens JA et al Mol Cell Biochem 2011 Dec 358 1 2 229 39 损害血管内皮 同型半胱氨酸经氧化而形成同源二聚体结构或混 合性二硫化物 产生羟自由基 过氧化氢等氧自由基 直接损害 血管内皮1 刺激血管平滑肌细胞增生 诱导心肌细胞凋亡4 5 使心肌细胞钙超载3 促进血栓2 干扰谷胱甘肽合成 谷胱甘肽是一种重要的抗氧化剂3 促进钙化2 干扰甲基化 基因表达 DNA修复 合成1 14 合并内皮功能障碍 加速 合并内皮功能障碍 加速 H型高
9、血压与血管性疾病的深入探讨 血管内皮细胞NO H2S血管内皮损伤 血管内皮功能障碍 高龄 高血脂 血管功能和结构病变血管性疾病 严重心脑血管事件 高血压 高hcy 血管性疾病发生发展的链路图 遗传学基础 MTHFR 1 罗洋 等 实用医院临床杂志 2012 9 6 212 214 2 Sen U et al Cell Biochem Biophys 2010 Jul 57 2 3 49 58 Hcy 同型半胱氨酸 15 血Hcy水平与心血管事件风险正相关 1 Thomas G et al The Journal of the American Nutraceutical Association
10、 2004 7 11 24 高危区域 Hcy 同型半胱氨酸 Hcy水平与心脑血管事件风险呈正相关 血Hcy水平 6 3 mol L时 心脑血管事件处于高 危区域 心血管事件发生率 16 同型半胱氨酸 中国高血压危险分层新因素 前言 修订过程中 多位专家提供了对于指南如何实施 如何切合我国国 情的真知灼见 其中包括 我国有研究提示 有较高比例的高血 压人群中伴有高同型半胱氨酸血症 1 中国医学前沿杂志 电子版 2011 5 42 93 17 主要内容 高血压与脑卒中 H 型高血压与急性缺血性脑卒中 中国人群特殊性 TT基因型 对叶酸不敏感 甲钴胺 显著降低H型高血压患者的Hcy水平 有效改善 卒
11、中患者的预后 总结 18 中国人心血管疾病的特点 和西方的研究是 一致的吗 危险因素是否一样 治疗方案是否一致 H型高血压研究 探索真正适合中国人的心脑血管疾病防治 方案 19 受环境与遗传影响 中国75 高血压患者为H型高血压 1 徐希平 对比高血压临床防治中西方差异 第二届北京大学转化医学论坛会议报道 我国人群特点 1 叶酸严重缺乏 我国 20 60 美国 0 06 2 MTHFR TT基因型频率高 我国 25 美国 1 12 MTHFR 甲基四氢叶酸还原酶 20 国际荟萃分析表明 MTHFR C677T TT基因 型与脑卒中发生显著正相关 1 Casas JP et la Lancet
12、2005 Jan 15 21 365 9455 224 32 21 我国研究荟萃分析同样表明 MTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关 1 Li P et al Gene 2014 Feb 10 535 2 359 64 22 MTHFR基因 目前全球唯一被所有研究均证 实与卒中相关的易感基因 白人 亚洲人 1 Yang KM et al Biomed Rep 2014 Sep 2 5 699 708 23 MTHFR C677T TT基因型与高Hcy相关 1 Wang Y et al Clin Appl Thromb Hemost 2014 Jan 22 高血压患者中TT基因
13、型Hcy水平显著更高 Log 血浆Hcy水平 与CC和CT相比 P 0 001 纳入1058例中国高血压患者 根据MTHFR C677T 基因型的不同分组 对每组血浆Hcy水平 进行测定 结果为Log 血浆Hcy水平 24 H型高血压增加血管疾病的风险 1 Graham IM et al JAMA 1997 Jun 11 277 22 1775 81 血管疾病相对危险度 RR 男性女性 25 最新欧美卒中指南 补充复合VB降低Hcy 从而降低卒中发生风险 复合VB可降低同型半胱氨酸水平 而与同 型半胱氨酸水平升高与卒中风险增加相关 最新指南推荐 高同型半胱氨酸血症 补充 复合VB降低Hcy 可
14、降低卒中发生风险 1 Meschia JF et al Stroke 2014 Dec 45 12 3754 832 26 最新欧美卒中指南 复合Vb应持续应用 AHA ASA卒中一级预防指南2014版 治疗3年以上 hcy降低20 以上才可有效降低卒中发生 1 Meschia JF et al Stroke 2014 Dec 45 12 3754 832 27 推荐 已诊断为高同型半胱氨酸血症的患 者 可以给予B 族维生素治疗 预防缺血 性卒中 中国指南卒中指南 应用B 族维生素治疗 预防缺血性卒中 1 神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2011 44 4 282 288 28 主要
15、内容 高血压与脑卒中 H 型高血压与急性缺血性脑卒中 中国人群特殊性 TT基因型 对叶酸不敏感 甲钴胺 显著降低H型高血压患者的Hcy水平 有效改善 卒中患者的预后 总结 29 1 Brown KS et al Hum Genet 2004 Jan 114 2 182 5 2 Maron BA et al Annu Rev Med 2009 60 39 54 3 黄承夸 等 现代中西医结合杂志 2012 Jul 21 20 2277 2279 4 蒋雨平 等 Clin J Clin Neurosci 2010 18 2 203 207 212 5 Lippi G et al Clin Chem
16、 Lab Med 2012 Dec 50 12 2075 80 蛋氨酸 合成酶 甲钴胺降低的Hcy水平 改善卒中的预后的机制 卒中 30 甲钴胺 有效降低H型高血压患者的血浆 Hcy水平 1 汪小荣 等 中国医药导报 2013 10 8 77 78 83 26 5 9 127 0 9 2 27 0 8 6 18 2 6 3 16 6 6 6 25 8 9 5 P 0 01 Hcy水平 umol L P 0 01 31 甲钴胺 有效改善血浆急性脑梗死H型高血 压患者的预后 27 8 28 9 21 6 18 5 P 0 05 NIHSS评分 分 BI评分 分 55 2456 23 69 22 83 19 P 0 05 1 汪小荣 等 中国医药导报 2013 10 8 77 78 83 32 以甲钴胺为基础的联合疗法 可有效降低H 型高血压肾病患者血浆Hcy水平 1 薛雨 中国医药科学 2013 3 1 21 22 51 各组治疗前后Hcy变化 umol L 20 68 6 47 9 25 1 33 19 86 4 86 9 89 1 95 20 62 5 13 7 04 1 2
