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1、疼痛诊疗学疼痛诊疗学 第五章第五章 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 南昌大学第一附属医院疼痛科南昌大学第一附属医院疼痛科 江西省疼痛临床中心江西省疼痛临床中心 张达颖张达颖 1 第第 一节一节 概述概述 疼痛是临床常见症状之一 它可疼痛是临床常见症状之一 它可 继发于血管痉挛梗塞 水肿 骨继发于血管痉挛梗塞 水肿 骨 骼肌痉挛 内脏器官的痉挛 无骼肌痉挛 内脏器官的痉挛 无 菌性炎症等 也可原发于躯体神菌性炎症等 也可原发于躯体神 经或交感神经的损害 这些损害经或交感神经的损害 这些损害 主要是由于机械压迫 化学炎症主要是由于机械压迫 化学炎症 刺激 组织劳损 炎症粘连所致刺激 组织劳损 炎症粘连所
2、致 2 一 概念一 概念 1 1 神经阻滞的定义神经阻滞的定义 用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神 经节 脑脊髓神经交感神经节的向中枢经节 脑脊髓神经交感神经节的向中枢 传导 传导 疾病的治疗基本上可分为疾病的治疗基本上可分为 药物治疗药物治疗 外科手术治疗外科手术治疗 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间 的一种治疗方法 的一种治疗方法 3 可分为 可分为 暂时性神经阻滞暂时性神经阻滞 将局麻药注入道神经传导路径上的任何将局麻药注入道神经传导路径上的任何 部位或其周围 使疼痛的神经传导暂时部位或其
3、周围 使疼痛的神经传导暂时 性的障碍 性的障碍 永久性神经阻滞永久性神经阻滞 将神经破坏药注入到有关神经传导路径将神经破坏药注入到有关神经传导路径 上的任何一个部位或其周围 使疼痛的上的任何一个部位或其周围 使疼痛的 神经传导永久或长期性的障碍 神经传导永久或长期性的障碍 4 二 二 神经阻滞的作用机制神经阻滞的作用机制 阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善局部血运改善局部血运 消炎止痛消炎止痛 5 三 神经阻滞的适应证与禁忌证 一一 适应证适应证 神经阻滞疗法的适应症很广 在治疗中除了直神经阻滞疗法的适应症很广 在治疗中除了直 接的阻滞效果外 神经
4、阻滞所产生的继发性治接的阻滞效果外 神经阻滞所产生的继发性治 疗效果是其治疗意义疗效果是其治疗意义 的重要方面 过去较多强的重要方面 过去较多强 调疼痛的治疗意义 其实在许多非疼痛性疾病调疼痛的治疗意义 其实在许多非疼痛性疾病 的治疗中神经阻滞的作用也很广泛 如面神经的治疗中神经阻滞的作用也很广泛 如面神经 麻痹 面神经痉挛 突发性神经性耳聋 脑血麻痹 面神经痉挛 突发性神经性耳聋 脑血 管痉挛 不定陈述综合症等 管痉挛 不定陈述综合症等 见见P45P45表表5 15 1 二二 禁忌证禁忌证 6 四四 神经阻滞的分类神经阻滞的分类 交感神经节阻滞交感神经节阻滞 星状神经节阻滞 胸交感神经节阻滞
5、 星状神经节阻滞 胸交感神经节阻滞 腹腔神经丛阻滞 腰交感神经节阻滞等腹腔神经丛阻滞 腰交感神经节阻滞等 脑脊髓及周围神经阻滞脑脊髓及周围神经阻滞 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 三蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 三 叉神经阻滞 面神经阻滞 枕神经阻滞叉神经阻滞 面神经阻滞 枕神经阻滞 臂丛 颈丛 腰丛神经阻滞 闭孔 臂丛 颈丛 腰丛神经阻滞 闭孔 坐骨神经阻滞等 坐骨神经阻滞等 7 五五 神经阻滞的目的神经阻滞的目的 为手术和检查为手术和检查 治疗性神经阻滞治疗性神经阻滞 诊断性神经阻滞诊断性神经阻滞 预后判断性神经阻滞预后判断性神经阻滞 8 六六 神经阻滞常用的药物神经阻滞常用的药物 局麻
6、药局麻药 皮质激素皮质激素 神经营养药神经营养药 神经破坏药神经破坏药 麻醉性止痛药麻醉性止痛药 非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药 9 七 七 神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的特点 1 1 解除疼痛立竿见影 解除疼痛立竿见影 2 2 用于疾病的诊断 判断预后及预防 用于疾病的诊断 判断预后及预防 3 3 要求操作技术熟练 要求操作技术熟练 4 4 设备要求少 副作用少 设备要求少 副作用少 5 5 可用神经破坏药 可用神经破坏药 10 八八 神经阻滞常见并发症及其处理神经阻滞常见并发症及其处理 局麻药中毒局麻药中毒 神经干神经干 丛损伤丛损伤 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 局部血肿局部血肿 血管损
7、伤血管损伤 感染感染 气胸气胸 11 第二节第二节 临床常用的临床常用的 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 12 一一 三叉神经末梢阻滞 三叉神经末梢阻滞 为第为第5 5对脑神经 是脑神经对脑神经 是脑神经 中最大的混合神经 含有感中最大的混合神经 含有感 觉纤维和运动纤维 背侧粗觉纤维和运动纤维 背侧粗 大的感觉神经干在颞骨岩部大的感觉神经干在颞骨岩部 尖端膨大成为半月神经节 尖端膨大成为半月神经节 自半月节向周围发出三大分自半月节向周围发出三大分 支 支 13 I I 眼神经 眼神经 经海绵窦外侧壁穿眶上经海绵窦外侧壁穿眶上 裂入眶后分为三支 即泪腺神经 裂入眶后分为三支 即泪腺神经 鼻睫神经 和
8、眶上神经 鼻睫神经 和眶上神经 上颌神经 上颌神经 经蝶骨大翼的圆孔经蝶骨大翼的圆孔 出颅入翼腭窝 分为眶下神经 后出颅入翼腭窝 分为眶下神经 后 上齿槽神经 颧神经等 上齿槽神经 颧神经等 下颌神经 下颌神经 经卵圆孔出颅进入经卵圆孔出颅进入 颞下窝后分为脑膜支 肌支 颊神颞下窝后分为脑膜支 肌支 颊神 经 耳颞神经 下齿槽神经及舌神经 耳颞神经 下齿槽神经及舌神 经 经 14 三叉神经解剖 15 三叉神经解剖示意图 16 三叉神经分支支配区 17 1 1 眶上神经阻滞眶上神经阻滞 定位定位 取坐位或仰卧位 取坐位或仰卧位 在眼眶上缘中点在眼眶上缘中点 偏内侧触及切迹偏内侧触及切迹 有时出现
9、 有时出现 放射性疼痛 放射性疼痛 并标记穿刺点 并标记穿刺点 18 穿刺穿刺 用用5 5号短齿科号短齿科 针经标记点径抵针经标记点径抵 眶缘骨面 探寻眶缘骨面 探寻 眶上孔及异感 眶上孔及异感 进孔后 针杆固进孔后 针杆固 定并时有异感 定并时有异感 针深针深5mm5mm左右 左右 回吸无血即可回吸无血即可 注药 注药 19 2 2 眶下神经阻滞眶下神经阻滞 定位定位 取坐位或仰卧位 取坐位或仰卧位 由患侧眼外眦至由患侧眼外眦至 上唇中点作一连上唇中点作一连 线 再经瞳孔作线 再经瞳孔作 一垂线 二线交一垂线 二线交 叉点即为穿刺点 叉点即为穿刺点 20 操作方法操作方法 消毒后用手按住眶消
10、毒后用手按住眶 下缘 另一手持下缘 另一手持5 5号号 短齿科针朝后上方短齿科针朝后上方 进入 抵骨面后探进入 抵骨面后探 寻眶下孔 当针尖寻眶下孔 当针尖 有落空感并出现面有落空感并出现面 部异感时 证实进部异感时 证实进 入眶下孔针杆固定 入眶下孔针杆固定 回吸无血即可注药 回吸无血即可注药 21 3 3 颏神经阻滞颏神经阻滞 定位定位 下齿槽神经经下下齿槽神经经下 颌管出颏孔后为颌管出颏孔后为 颏神经 颏孔在颏神经 颏孔在 下颌骨降支中点下颌骨降支中点 上下缘间 外上上下缘间 外上 方有一凹陷 取方有一凹陷 取 平卧位并标记 平卧位并标记 22 操作方法操作方法 一手触及颏孔一手触及颏孔
11、 凹陷处 另一凹陷处 另一 手持手持5 5号齿科号齿科 针与皮肤呈针与皮肤呈45 45 角进针 滑至角进针 滑至 孔口处可出孔口处可出 现异感 即现异感 即 可注药 可注药 23 二 三叉神经干阻滞 对复发性单支三叉神经疼痛有 条件可行神经干阻滞 24 1 1上颌神经阻滞上颌神经阻滞 定位 多取侧入定位 多取侧入 法法 仰卧位头偏仰卧位头偏 向健侧 进针点向健侧 进针点 在下颌切迹下 在下颌切迹下 近髁突前缘处 近髁突前缘处 嘱患者张口可嘱患者张口可 清楚触及髁状突 清楚触及髁状突 25 操作方法操作方法 用用7 7号长针自进号长针自进 针点垂直进进针点垂直进进3 3 4cm4cm抵翼突外板
12、抵翼突外板 测量针深后退至测量针深后退至 皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同 侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢 进针 滑过翼突进针 滑过翼突 外板进针约外板进针约5mm5mm 即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出 现激惹性疼痛 现激惹性疼痛 26 2 2 下颌神经阻滞下颌神经阻滞 是接近卵圆孔处的穿刺 应按是接近卵圆孔处的穿刺 应按 半月节阻滞一样慎重处理 半月节阻滞一样慎重处理 定位 定位 基本同上颌神经阻滞基本同上颌神经阻滞 点 或稍偏向下颌骨下前方点 或稍偏向下颌骨下前方 以利针尾后向调整 以利针尾后向调整 27 操作方法操作方法 用用7 7号长针自进针点垂直进进号长针自进针点垂直进进3 4cm3 4cm
13、抵抵 翼突外板 测量针深翼突外板 测量针深 后退至皮下使针尖后退至皮下使针尖 向后向后15 20 15 20 向 向 上上15 20 15 20 缓缓 缓缓 进针 绕过翼突外进针 绕过翼突外 板后约板后约5mm5mm 出现 出现 支配区异感 表明支配区异感 表明 针尖已近卵圆孔部 针尖已近卵圆孔部 28 三 三 三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞属于颅内阻滞操作半月节阻滞属于颅内阻滞操作 者应有熟练的技巧和娴熟的解剖者应有熟练的技巧和娴熟的解剖 学知识 准确的定位穿刺 准确学知识 准确的定位穿刺 准确 的用药是防患并发症的关键 的用药是防患并发症的关键 半月神经节穿刺有半月神经节
14、穿刺有2 2种径路即种径路即 侧入路和前入路 侧入路和下颌侧入路和前入路 侧入路和下颌 神经干穿刺大致相同 我们主要神经干穿刺大致相同 我们主要 介绍前入路穿刺法 介绍前入路穿刺法 29 体位体位 患者患者 平卧位 头取平卧位 头取 中立位双眼正 中立位双眼正 视天花板 视天花板 穿刺点穿刺点 经经 眶外缘的垂线眶外缘的垂线 与同侧口角的与同侧口角的 水平线的交点 水平线的交点 30 进针方向进针方向 由穿刺点向同侧瞳由穿刺点向同侧瞳 孔作一直线 再由孔作一直线 再由 穿刺点向同侧颞骨穿刺点向同侧颞骨 的关节突前缘作一的关节突前缘作一 直线 分别由两条直线 分别由两条 直线作一垂直皮肤直线作一
15、垂直皮肤 的平面 两个平面的平面 两个平面 的交线即为进针的交线即为进针 方向 方向 31 穿刺方法穿刺方法 用用7 7号长针经进针号长针经进针 点快速进入皮肤 点快速进入皮肤 沿既定方向缓进 沿既定方向缓进 抵颅底蝶骨平台抵颅底蝶骨平台 卵圆孔附近 试卵圆孔附近 试 探入孔 当进孔探入孔 当进孔 时有落空及韧性时有落空及韧性 阻力感 并出现阻力感 并出现 强烈激惹性疼痛 强烈激惹性疼痛 32 33 34 35 四 四 面神经阻滞面神经阻滞 方法 方法 病人仰卧位 面斜向健侧 于乳突前病人仰卧位 面斜向健侧 于乳突前 方方0 50 5厘米处或下颌角与乳突连线中点厘米处或下颌角与乳突连线中点 呈
16、呈3030度角进针 侧面与额中央度角进针 侧面与额中央 人中连人中连 线平行 刺入深度线平行 刺入深度2 5 5 02 5 5 0厘米 平均厘米 平均4 4 厘米处 成功率较高 厘米处 成功率较高 适应症 适应症 面肌痉挛面肌痉挛 并发症 听力障碍眼球震颤 眩晕恶心 呕吐并发症 听力障碍眼球震颤 眩晕恶心 呕吐 外耳道出血外耳道出血 36 面神经末梢支阻滞面神经末梢支阻滞 1 O Broenf1 O Broenf法法 进针点 耳珠前缘至眼外角及口角各连一线 进针点 耳珠前缘至眼外角及口角各连一线 二线构成角的等分线上鼻侧二线构成角的等分线上鼻侧1 21 2厘米垂直进针厘米垂直进针 1 21 2厘米处 厘米处 2 2 颧弓下法颧弓下法 颧弓下方中央 颧弓下方中央 1 51 5厘米长穿刺针 厘米长穿刺针 37 五 五 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 1 1 解剖与定位解剖与定位 由由C C7 7 C8C8与与T1T1交感神经节融合交感神经节融合 而成 位于而成 位于C C7 7 T1T1横突与弓根移横突与弓根移 行部前方筋膜内 呈卵圆形 大行部前方筋膜内 呈卵圆形 大 小约为小约为1 2 0
