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1、慢性肾衰竭的营养治疗 1 概 述 2 营养不良在慢性肾衰竭病人中普遍存在 1785名慢肾衰患者的研究中都存在有 蛋白及热卡摄入不足 血清白蛋白降低 人体测量的蛋白 能量营养不良指标 都随着GFR的下降而降低 尤其是 30ml min 时更明显 Kopple JD Greene T et al Kidney Int 2000 57 1688 1703 3 23 76 血透患者及18 50 的腹 透患者合并存在营养不良 Stenvinkel P Blood Purif 2001 19 53 61 4 慢肾衰营养不良的发生机制 能量与蛋白摄入不足 透析或尿液蛋白丢失过多 酸中毒刺激蛋白分解 慢性炎症
2、反应 血瘦素水平升高 5 慢肾衰营养不良的临床表现 体重减轻 能量储备 脂肪 减少 躯体蛋白 肌容量 减少 血清白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视 黄素结合蛋白等水平下降 6 表1 慢肾衰营养不良的指标 生化参数 血清白蛋白浓度 40g l 血清转铁蛋白浓度 2g l 血清IGF 1浓度 200ng ml 血清前白蛋白浓度 0 3g l或呈下降趋势 血清肌酐浓度明显下降而尿毒症症状加重或肌酐 动力学异常下降 人体学测量体重进行性下降或低于理想体重85 皮褶厚度 中臂肌围和 或 肌力异常 身体成分分 析 干体重下降 总体氮和 或氮指数 观察值 预期 值 下降 饮食评价自发性低蛋白饮食 0 7g kg
3、 d 和蛋白分解率增加 1 0 7g kg d 7 慢肾衰营养不良的危害 严重营养不良是CRF的独立的危险因素 直接同患病率与死亡率呈正相关 8 慢肾衰营养治疗 v原则 方案的制定需尽量个体化 根据CRF患者肾 功能水平 病因 营养状况 摄食及消化能力以 及饮食习惯等因素 应有利于患者保持营养状况良好或改善 对透析患者 应考虑有利于控制肾脏基础 疾病 保护肾功能 首先保证蛋白质 氨基酸的摄入 兼顾维 生素和矿物质等营养素的摄入 9 慢肾衰营养治疗的作用 减少或减轻并发症 心衰 心包炎 消化道 出血 骨病 改善营养状况 减轻高脂血症对肾单 位的损害 增加肾组织 PGI2 TXB2的比例 减轻继发
4、性甲旁亢 减轻肾组织钙磷沉积 减轻肾小管代谢负荷 纠正电解质紊乱和代 谢性酸中毒 减轻肾小球高滤过 减轻氮质血症 缓解尿毒症症状延长病程进展 10 保证足够能量的摄入 v能量直接影响肌肉蛋白合成 能量摄入不足 间接 可引起蛋白合成减少 肌蛋白分解 v要求 热量总保持在30 40KCal kg d 125 5 167 4kj kg d 氮 g 热能摄入 1 300 400 碳水化合物 占70 320 g d左右 非糖尿病 患者 可适当增加糖的摄入 脂肪含量 110g d左右 以非动物性 多不饱和脂肪酸 植物油为主 胆固醇 300mg d 11 低蛋白饮食 low protein diet LPD
5、 LDP减缓肾功能恶化 LDP是慢肾衰患者的基本治疗 严格 限制饮食蛋白质摄入是延缓CRF恶化的主 要策略之一 12 In 1991year prospectively the effect on renal function of LDP was observed in 21 medical units in Italy Two years later survival rate had been accumulated 13 LDP治疗的原则 降氮摄入同时 必须维持氮平衡 必须含足够必须氨基酸 EAA 14 方案1 LDP Ccr ml min 0 6 707 2 10 0 6 0 735
6、3 6 707 210 20 0 7 0 8176 8 353 620 40 PI g kg d Scr umol L 对于透析患者 无须严格限制蛋白摄入 一 般保持1 0 1 4g kg d 时机选择 GFR 70ml min时 开始进行LDP 70时 除有高血压外 如无症状 是否 需LPD有争论 但应该避免高蛋白饮食 15 方案2 LDP加EAA和组 酪氨酸 原理 慢性肾衰竭患者体内存在有氨基酸代谢紊乱 EAA和组 酪氨酸水平降低 非必须氨基酸 NEAA 过剩 食物蛋白质中 含EAA量不可能 50 用法 口服 EAA制剂 另含组氨酸 酪氨酸 14 5g tid 静脉滴注 只适用于重症患者的短期治疗 200 250ml or 0 2 0 3g kg d 16 方案3 LDP加 酮酸和EAA混合制剂 开同 成分 EAA 但其中亮氨酸 异亮氨酸 本丙氨酸 甲硫氨酸为相应的 酮酸 EAA 600mg 含 氮 36mg 钙 50mg 酮酸 氨基 氨基酸 用法 4 8 tid 17 酮酸 KA 比EAA制剂的优点 省氮作用较好 降BUN作用更明显 降血磷水平 PTH水平更明显 可纠正低 钙血症 一般不引起肾小球高滤过 不加重代谢性酸中毒 18 其他营养治疗 注意维生素的补充 如B6和叶酸 活性 D3 根据需要补充矿物质和微量元素 如铁 和锌 激素的补充 r hEPO 19
