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1、1经蝶显微手术治疗鞍上扩展型垂体腺瘤的麻醉作者：王 强陈绍洋宁晓文熊利泽胡文能胡 胜曾祥龙 【关键词】 垂体腺瘤 关键词: 垂体腺瘤;显微外科手术; 脑氧平衡 摘 要:目的 探讨鞍上扩展型垂体腺瘤（PASE）经蝶显微手术麻醉的特殊性以及术中蛛网膜下腔注水后颅内压（ICP）增高对循环和脑氧供需平衡的影响. 方法 回顾性总结 198 例 PASE 患者经蝶入路行肿瘤切除术的麻醉程序.术中持续静脉滴注 20mgL-1 的普鲁卡因 1.0mgkg-1 min-1 或间断辅以510mLL-1 异氟醚吸入维持麻醉，通过腰蛛网膜下腔予置一导管注射生理盐水，增高 ICP 使鞍上瘤体进入手术野以利切除，并监测了
2、 15 例患者注水前后循环和脑氧供需平衡的变化 . 结果 麻醉过程平稳，术后 179 例（90.1%）在 15min 内清醒拔管，无严重麻醉并发症.术中向蛛网膜下腔注射生理盐水（平均 44mL） ，虽然引起 ICP 明显升高、 CPP 显著降低，但心率、平均动脉压和反映脑氧供需平衡的各参数均未变化. 结论 PASE 经蝶入路显微手术全麻期间，在 ICP 监测下经腰蛛网膜下腔注生理盐水（3570mL）尚能维持循环稳定和脑氧供需平衡. Keywords:pituitary adenoma;microsurgery;cerebral 2oxy-genation Abstract:AIM To pro
3、be the characteristics of anesthet-icprocedure for the removal of pituitary adenomas with suprasellar extensions（PASE）and effect of intracranial pres-sure（ICP）elevation in situ by infusion of saline into sub-arachnoid space during the procedure on circulation and cere-bral oxygen supply/consumption
4、balance.METHODS The data of anesthetic procedure were reviewed in198PASE pa-tients undergoing transsphenoidal microsurgery.Anesthesia was maintained with continuous intravenous infusion of2%procaine at1.0mgkg-1 min-1 or combined with0.5%1.0%isoflurane inhalation.Saline was slowly injected through a
5、catheter inserted into the lumbar subarachnoid space to increase the ICP and force the suprasellar tumor into the operative field for aiding the removal of the tumor.Pa-rameters of circulation and cerebral oxygenation before and after the infusion of saline into subarachnoid space were mon-itored in
6、15patients under general anesthesia with intra-venous procaine.RESULTS All the patients were stable and smooth during anesthesia.179patients（90.1%）were con-scious and 3intubation was extracted within15min after the surgery.There were no complications related to anesthesia.44mL（mean）of saline was inj
7、ected into subarachnoid space，which increased ICP and decreased cerebral perfusion pres-sure（CPP）significantly.But heart rate（HR） ，mean arterial pressure（ MAP）and the parameters of cerebral oxygen sup-ply/consumption remained unchanged.CONCLUSION Dur-ing general anesthesia for the surgical removal o
8、f PASE，ad-ministering saline（3570mL）slowly into subarachnoid space under the monitoring of ICP did not affect circulation and cerebral oxygen supply/consumption. 0 引言 鞍上扩展型垂体腺瘤（pituitary adenomas with superaseller extensions，PASE ）一般不产生内分泌障碍症状，当肿瘤体积较大，造成鞍区受压，患者表现有明显视力或视野障碍时才去就医，故确诊时通常瘤体较大.对 PASE 的治疗
9、，传统的方法是经颅入路行肿瘤切除术，但近些年来采用经蝶手术治疗逐年增多1 .与开颅手术比较，它更有利于保护正常垂体功能和恢复视觉障碍2 .我院 1986-07 至今在普鲁卡因复合麻醉下为 547 例垂体腺瘤施行了经蝶入路手术，其中 198 例为 PASE，虽然有作者对4脑垂体腺瘤施行经蝶入路手术的麻醉已论述3，4 ，但 PASE 手术的麻醉有其特点，我们从脑有循环和氧供需平衡角度对其进行讨论. 1 对象和方法 1.1 对象 本组病例均经头颅 CT 扫描或 MRI 检查而获得诊断，其中，男 82 例（41.6%） ，女 116 例（58.4% ）;年龄 1866（平均 46.5）岁，以 3145
10、 岁年龄段发病率最高，占 45.4%;体质量5084（平均 69）kg;病程 10mo4.5 岁（平均 2.3 岁）.根据影像学检查所见肿瘤向蝶上伸展情况，并参考 Hardy 的垂体腺瘤分级标准5 ，本组病例大腺瘤（肿瘤向鞍上扩展 1030mm）176例（88.9%） ，巨大腺瘤（肿瘤向鞍上扩展 30mm）22 例（11.1%）. 患者主要表现为视力减退 189 例（95.4% ） ，视野缺损173 例（ 87.5%） ，部分伴有头痛 64 例（32.2% ）或颅内压（ICP ）增高症状 21 例（10.5%）等.术前血压超过 22.0/13.3kPa43 例（21.7%） ，心电图不正常 1
11、7 例（8.6%）. 1.2 方法 术前 1h 给予哌替啶 1mgkg-1 、异丙嗪 0.5mgkg-1 和东莨菪碱 6gkg -1 肌注. 麻醉诱导患者先吸氧去痰 5min 后，静脉注射Innovar0.1mLkg-1 （芬太尼 0.05mgkg-1 +5氟哌啶 25mgkg-1 ） 、硫喷妥钠46mgkg-1 和琥珀酰胆碱 12mgkg-1 或阿屈库铵 0.6mgkg-1 ，2min 后行气管内插管，气管导管固定于左侧口角，其中有 9 例患者插管困难，经多次试插才获成功（6 例）或在完善的表面麻醉下行清醒插管（3 例）.患者仰平卧位，头后仰 30，下颌角向上，以利于手术视野显露.接麻醉呼吸
12、机行控制呼吸，调节潮气量和呼吸频率，维持呼吸末二氧化碳压力（PET CO2 ）为 4.0kPa. 静脉滴注 20mgL-1 普鲁卡因1.0mgkg-1 min-1 和间歇静脉注射阿屈溴铵0.3mgkg-1 或静脉滴注 20mgL-1 普鲁卡因（含 0.40.6gL-1 琥珀酰胆碱）复合液维持麻醉.术中酌情追加芬太尼 45mgkg-1 或（和）间断辅以510mLL-1 异氟醚吸入6 .在切除鞍内瘤组织后，为使突入鞍上的瘤块获得彻底摘除，经患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压（ICP）的方法将鞍上质地较软的瘤挤压入鞍内，有利于手术摘除.生理盐水注射量依监测的ICP 值而定
13、，一般为 2060mL，少数为 80mL，以 ICP 不超过 5.33kPa 为限 .术中按需输入平衡盐液，以维持机体出入量平衡和循环稳定.肿瘤切除开始止血时，停止静滴普鲁卡因，术毕吸尽分泌物和小血块后，双鼻腔内用碘酚纱条填塞.待患者清醒可拔管. 6常规监测无创血压（NIBP） 、心电图（ ECG） 、脉搏氧（SpO2 ）和心率（HR）.麻醉前取左侧卧位，于 L23 或 L34 间隙行腰穿，指征明确后置入 22G 导管 2 3cm，远端通过三通与压力传感器连接多功能监测仪监测 ICP.麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管，用于直接血压（IBP）监测和动脉血样采集;采用 Getting 介绍的方法，行左侧
14、颈内静脉穿刺逆行置入 16G 的导管至颈静脉球，用于采集颈静脉窦血样. 为了探讨术中蛛网膜下腔注生理盐水 ICP 增高对循环和脑氧供需平衡的影响，我们完整记录了在普鲁卡因静脉复合麻醉下 15 例患者注水前后平均动脉压（MAP） 、ICP 和 HR，并同步采集动脉、颈内静脉窦血样，计算注入水的总量（mL）和脑灌注压（ CPP）=MAP-ICP.采集的血样立即由 AVL-B 型血气分析仪作血气分析，根据公式分别计算动脉、颈内静脉血氧含量及动-颈静脉血氧含量（AVDO2 ）:CaO2 =Hba1.36SaO2 +0.0031PaO2 ，CjvO2 =Hbjv1.36SjvO2 +0.0031PjvO
15、2 和 AVDO2 =CaO2 -Cj-vO2 ;计算脑氧摄取（CEO2 =AVDO2 /CaO2 ）. 统计学处理: 所有参数均以 x s 表示，各项指标作成对样本均值分析 t 检验，P0.05 为显著性差异. 2 结果 72.1 一般情况 全组患者手术时间 110200（平均 147）min，术中生命体征维持平稳，术后 15min 内 179 例（90.1% ）患者清醒拔管，12 例通过催醒等措施，在术后 2050min 拔管;7 例带气管内导管送回监护室，其中 5 例在 12h 内拔管，4 例需机械辅助呼吸. 2.2 蛛网膜下腔注水对循环的影响 术中向蛛网膜下腔注生理盐水量为 449（3
16、5 70）mL，注水后平均 ICP 有 2.1kPa 上升至4.6kPa（P0.05 ） ，CPP 明显降压（P0.05）而 MAP 和 HR未明显变化（Tab1） . 2.3 蛛网膜下腔注水对脑氧供需平衡的影响 注水后反映脑氧供需平衡的各项指标未明显变化，且维持在正常范围（Tab2）. 3 讨论 虽然 PASE 患者一般不出现内分泌障碍症状，但仍需术前充分了解及估计患者各方面与麻醉手术有关的临床资料7 ，对有糖尿病或（和）高血压、心脏疾病的患者，术前要积极予以治疗;有水电解质糖代谢紊乱者，应加以纠正.对肢端肥大症患者，根据我们的经验及文献3，4，8报道，更应予充分估计其插管困难的可8能性，必要时宜保留自主呼吸，在完善的表面麻醉下插入稍细的气管导管，有条件可在纤维气管镜下行气管插管.气管导管应选用带金属圈的螺纹导管，插管的深度比常规仰卧位手术约深 1cm，以避免术中头后仰 3
