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1、1经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查 69 例【关键词】经胆囊管；术中造影；胆道镜；胆道探查 1 临床资料 199906/200512 共完成 69 例经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查，男 26 例，女 43 例，年龄 2181（平均 47.2）岁.术前经超检查，部分患者行 CT，ERCP 检查，术前诊断胆囊结石合并胆总管结石 39 例，慢性胆囊炎合并胆总管结石 10 例，胆囊结石合并胆总管扩张 9 例，胆囊结石 11 例.常规或小切口入腹，钳夹牵拉胆囊壶腹部，显露肝总管、胆总管及游离颈管，处理胆囊动脉，对疑有胆总管探查指征者，先距胆总管 1cm 处切开部分颈管，伸入造影管，并以胆道造影钳固
2、定造影.对术前已确定和术中造影有结石者，于颈管切开处伸入球囊扩张器，扩张颈管 35min，如颈管壁薄，弹性差，可自汇入部切开颈管并纵行切开胆总管，直径达56mm，伸入胆道镜了解左右肝管分支有无结石，再探查胆总管及乳头.对有结石者可以取石网篮取石，较大的可碎石取出，对壶腹部有嵌顿的结石如不易取出，可经乳头部推入十二指肠如疑有十二指肠乳头狭窄者，可以球囊扩张器扩张，取石后冲洗胆道，彻底检查有无结石残留如结石较大不易拉出，可切开交汇处部分胆总管壁，缓慢取出结石，再以 40 可吸收线间断缝合，探查完毕后结扎颈管，切除胆囊.69 例开腹经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，术中胆道造影 23 例，3
3、例为阴性探查（考虑为壶腹部痉挛所2致结石假象） ，66 例发现结石，合并单发右肝内胆管结石 3 例，左肝内胆管结石 1 例，58 例经胆道镜取出，8 例有胆管壁少许切开，未放置型管.结石清除率为 100.1 例出现胆漏，经引流 7d 后愈合，3 例切口脂肪液化 .住院时间为 511d，术后平均住院 8.2d. 2 讨论 胆总管结石的治疗所选择的方式越来越多，特别是取石病例不断增多，它的缺点也渐明显，它破坏了括约肌的功能，引起长期并发症，费用高，且存在狭窄和癌变的可能性1-2.开腹胆道探查在保留括约肌功能上有很大优势.许多欧美学者普遍认为无论开腹或腹腔镜下胆道探查术，首选胆囊颈管途径，此法不能达
4、到取石目的的，再经胆总管途径1.传统的方法，胆总管探查阴性率达 50，应用术中造影可降到 611 .故对术前取法确定有无胆总管探查指征者可行造影，提高了胆道探查的阳性率，避免不必要的胆管损伤但要注意，由于壶腹痉挛而造成的类似结石图像. 经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，优点是，应用术中造影提高了胆道探查的阳性率，避免了阴性探查；探查经颈管进行，增加了手术的安全性，避免了胆道探子探查的盲目性及胆道黏膜损伤，胆道和十二指肠硬性穿孔的可能；无管引流，减少了管的缺点，创伤轻，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，节约了患者的开支，符合微创外科的原则；应用术中造影和胆道镜检查胆总管灵敏性与特异性较高.禁忌症为，胆囊管狭窄无法扩张或闭塞；3胆囊管与胆总管交汇处变异，无法伸入胆道镜；急性化脓性胆囊炎，胆管炎，胆总管肿瘤，多发肝内胆管结石，胆总管泥沙型结石需反复冲洗者和结石大于 1cm 无法破碎者. 【参考文献】 1呼延青, 刘勇峰 ,白铁成.胆道镜诊治非胆道疾病 31 例J. 第四军医大学学报,2003,24(17):1626. 2李海民, 窦科峰 ,岳树强,等. 纤维胆道镜临床应用 160 例J. 第四军医大学学报,2001,22(12):1143.
