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1、1经皮肾镜气压弹道并超声碎石治疗复杂性肾结石效果作者：于芹超 邵世修 侯四川 李延江 杨晓昆 刘勇 孙立江 【摘要 】 目的 评价超声引导标准通道经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石(PCNL)治疗复杂性肾结石的效果。方法 超声引导标准通道 PCNL 治疗复杂性肾结石病人 29 例,其中结石直径2.5 cm 者 25 例,鹿角形结石 18 例,多发结石 23 例,感染性结石 2 例,孤立肾结石 3 例。结果 单通道取石 26 例,双通道取石 2 例, 中转开放手术 1 例，结石清除率为 71.4%(20/28)。手术时间为 40260 min，平均 130 min。术中出血 1 例放置肾造瘘管改
2、二期手术。术后除 1 例因肾动静脉瘘行肾动脉栓塞，未发生术后大出血及感染情况。结论 超声引导下标准通道 PCNL 治疗复杂性肾结石安全、有效; 对于严重并发症应足够重视，并随时做好应对措施。 【关键词】 碎石术;肾造口术,经皮; 肾结石 ;治疗结果 ABSTRACT Objective To evaluate the effects of ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with pneumatic and ultrasosonic lithotripsy in the treatment of com
3、plex renal calculus. Methods This tecnique was applied in 29 patients with complex renal stone, of whom, the size of stone of 2.5 cm was found in 25 cases, 2staghorn sone in 18, multiple stones in 23, infective stone in two, and stone in solitary kidney in three cases. Results Singlechannel techniqu
4、e was used in 26 cases, dualparthway in two. The total stone clearnace was 71.4% (20/28). The mean time spent (range) in operation was130 min (40-260). Nephrostomy was done in one case due to intraoperative bleeding, who was scheduled for secondstage surgery. Postoperatively, embolization of renal a
5、rtery was done in one cases due to renal arteriovenous fistula. No postoperative hemorrhage or infection was recorded. Conclusion The combined technique used in this study is effective and safe for complex renal calculus. A great attention shoud be paid to severe complications and coping measures be
6、 prepared any time. KEY WORDS Lithotripsy; Nephrostomy, percutaneous; Kidney stone; Treatment outcome 复杂性肾结石应用体外冲击波碎石(ESWL)治疗效果不佳，开放手术取石并发症较多，而经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石(PCNL)治疗是解决此难题的重要方法。随着经皮肾穿刺技术和腔内碎石手段的不断完善，PCNL 治疗复杂性肾结石愈发显出其优势。2006 年 8 月2007 年 1 月, 我院采用超声引导下标准通道PCNL 治疗 29 例复杂性肾结石病人 ,效果满意。现报告如下。 31 资料与方法
7、 1.1 一般资料 复杂性肾结石病人 29 例,男 20 例, 女 9 例;年龄为 1667 岁,平均 41 岁。结石直径2.5 cm 者 25 例，鹿角形结石 20 例，多发结石 23 例，感染性结石 2 例，孤立肾结石 3 例。29 例均为阳性结石。其中 15 例病人近期接受过体外碎石术治疗 ,但结石未能排除。3 例有手术史及肾盂输尿管连接部 (UPJ) 狭窄。肾功能不全 2例。 1.2 手术方法 采用持续硬脊膜外麻醉 15 例,全麻 14 例，患侧逆行插入 F5 输尿管导管,外接生理盐水持续滴注产生人工“肾积水” 。病人取俯卧位, 垫高腹部, 使用黑白 B 超 3.5 MHz 扇扫探头
8、,一般在 11 肋间或 12 肋下、肩胛下角线至腋后线范围选择合适穿刺点。将 18G 穿刺针进入后组肾中、下盏或直接穿刺结石部位,见尿液溢出后引入导丝, 退出穿刺针, 使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器在导丝引导下逐号扩张至 F24。采用 Wolf F20.8 经皮肾镜及瑞士 EMS 公司第三代气压弹道超声碎石机,将气压弹道频率设定为 1012 Hz,超声能量设置为 50%。在灌注泵的冲洗下(压力不超过 0.39 kPa)，对于硬度较高的草酸钙等结石,首先使用气压弹道碎石,再使用超声系统将结石进一步粉碎吸出;而对于硬度较低的结石, 可直接使用超声碎石。术后常规留置 F5 或 F7 双 J 管和
9、F14 硅胶肾造瘘管。术后 45 d 复查腹部 X 线平片,无大块结石残余后拔出肾造瘘管,若有2 cm 的残4留结石辅以体外冲击波碎石治疗。 2 结 果 29 例病人中,单通道取石 26 例, 双通道取石 2 例,手术时间40260 min，平均 130 min;另 1 例中转开放手术取石。有 1 例术中出血,输血 800 mL,留置肾造瘘管行二期取石。肾造瘘管留置时间为 530 d,平均 8 d。本组均未出现气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。1 周后复查 KUB,20 例病人排净结石,结石清除率为71.4%(20/28)。有结石残留者行原通道或重建通道二次肾镜下碎石,或者辅以体外冲击波碎石治疗
10、。随访 612 个月,除 1 例因肾动静脉瘘行肾动脉栓塞外，其余无严重并发症。 3 讨 论 1976 年 FERNSTROM 和 JOHANSSON 首先应用经皮肾镜进行肾盂结石取石,创建了 PCNL 手术。但由于碎石和取石设备落后,临床应用受到限制。随着经皮肾穿刺技术和腔内碎石手段的不断完善， PCNL 逐渐发展成为成熟的微创技术，PCNL 采用 X 线或 B 超定位，穿刺针经皮肤穿刺到达肾脏预定部位，在肾镜或输尿管镜直视下采用气压弹道或激光碎石，并将结石碎屑清理出体外，碎石、取石效率较高。PCNL 具有创伤小、恢复快、可重复进行等优点，对肾脏复杂性结石(多发性结石、结石大于 2 cm、鹿角
11、形结石)治疗效果明显优于开放手术及体外冲击波碎石术1。 传统的 PCNL 定位采用 X 线，具有简单容易掌握的特点，但是对医生和病人均有一定的辐射危害，尽管有人认为这样的损害非常轻5微但对于长期从事 PCNL 的医生来说其对身体的损害是不可避免的。近年来，随着介入超声的发展，超声引导逐渐为大家所接受，通过逆行插管制造人工“肾积水”,超声横切面图像能清晰显示前后肾盏,直视下穿刺后组肾盏较容易成功。超声引导能对肾脏进行精确穿刺,与 X 线透视并不冲突。在扩张置鞘时,X 线透视较超声清晰,可以调整导丝至输尿管,并能及时发现导丝折曲。有条件的情况下，两者可以联合应用。 选择合适的穿刺入路是手术成功的关
12、键，形成的皮肾通道着重考虑最接近肾脏及结石，并尽可能到达各个肾盏和肾盂开口，以利于最大限度地取净结石。一般来说，穿刺肾中盏能最大限度地兼顾各个肾盏及肾盂结石，手术实践显示，尽管采用肾中盏皮肾通道有着较大的取石优势，对肾上、下极的部分盏仍有盲区，术后配合ESWL 将有效促进残留结石的排出 ;对于复杂性肾结石，若单通道难以完全清除结石，可采用多通道方法治疗，其中建立一个 F24 主通道进行碎石，其他为 F16 微造瘘通道进行碎石，既可以减轻创伤，又可以加快碎石，缩短取石时间，减少结石残留。本组有 2 例采用双通道手术的病人，效果满意。本组病人的一次性结石清除率为71.4%(20/28)，较文献报道
13、的 88.1%91.0%为低2，其原因主要与 PCNL 手术开展时间尚短，技术方面有待进一步提高有关。 微创 PCNL 通道小, 在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血较少, 对于不超过 3 cm、局限在肾盂、肾盏内的结石,以及输尿管上段结石，肾皮质厚、估计手术时间不长的病人可采用 F16 通6道; 但对于复杂性肾结石往往需要行多通道穿刺扩张，取石效率较低。标准通道处理大的复杂性肾结石, 可使用 EMS 第三代气压弹道碎石联合超声碎石吸附设备,新型超声装置碎石能量有较大提高,将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起,两种碎石系统可分别或同时使用，可以显著缩短手术时间,提高单位时间内
14、结石清除率,同时术中始终保持肾盂内的低压状态，在处理感染结石或结石合并感染的情况下更具优势35。本组 2 例感染结石病人术后均未发生严重的感染，恢复良好。虽然微创 PCNL 通道小更容易掌握，但标准通道 PCNL 对复杂性肾结石的处理更具优势。 本组有 1 例病人术后因肾动静脉瘘行高选择性肾动脉栓塞，术后恢复良好，提示 PCNL 可能出现严重的并发症，这主要是因为在肾穿刺和扩张中偏离肾盏或过深撕裂叶间血管所致。也有报道损伤肾静脉、下腔静脉造成严重后果的，因此，在穿刺后的扩张中应遵守宁浅勿深的原则，一旦发现血管损伤必须立刻停止手术，通过注射造影剂了解血管损伤情况，选择肾动脉栓塞或开放手术。 总之
15、，采用超声引导下标准通道 PCNL 治疗复杂性肾结石是安全、有效的，对于术中和术后严重并发症应给予足够重视，并随时做好应对措施。 【参考文献】 1 李建兴,牛亦农,田溪泉, 等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析J. 中华医学杂志, 2006,86(28):19751977. 72李逊,吴开俊 ,袁坚,等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20 年经验)J. 北京大学学报：医学版, 2004,36(2):124126. 3李逊,曾国华 ,吴开俊,等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石J. 临床泌尿外科杂志 , 2003,18(8):516518. 4王少刚,席启林 ,叶章群,等. 经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较J. 中华泌尿外科杂志, 2007,28(6):393396. 5张明庆,董胜国 ,于芹超,等. 标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估J. 齐鲁医学杂志, 2009,24(3)：236238.
