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1、 2012年行 政 许 可 申 请 书项目：贷款卡发放核准 借款人全称: *有限公司 贷款卡编码（新领卡企业不填）:_ _申 请 人 承 诺本报告书中所填情况、数据及附送的报表均属实。如有虚假，愿接受人民银行照章处理。特此承诺。 法定代表人（负责人）签名或盖章:_ 单位盖章 年 月 日经办人签名 电话第一审查人： 第二审查人：审批机关盖章年 月 日中国人民银行西安分行营业管理部制一、基本概况信息借款人性质*1-3企业法人借款人国别*1-3中国借款人中文名称 *1-3陕西中源水利设计有限公司借款人外文名称行政区划 *1-3 *省 *市 *区、县 组织机构代码*1-3123456-7登记注册号*1
2、-2610000000000000注册登记日期*年*月* 日营业执照到期日*1-2长期国税登记证号码*61000000000000地税登记证号码*610000000000000登记注册类型*2有限责任公司行业分类*1-3*借款人特征*小型企业从业人数*1-3*成立年份*2*年法定注册地址*1-3*通讯地址*1-3*邮政编码*1-3*借款人联系电话*1-3*借款人传真号码*借款人E-mail地址借款人网址财务部门电话1*1-3*财务部门电话2*集团客户标志（是/否）是 否进出口权标志（是/否）是 否上市公司标志（是/否）*上市地1股票代码1是 否上市地2股票代码2上市地3股票代码3经营场地面积*
3、 m2经营场地所有权*主要产品情况（经营范围）*。说明： 1、企业法人和企业非法人，对表中“*”的各项必须填写，无国税登记证的老企业国税登记证号码不填，其余各项符合其条件的必填。2、 表中标“1、2、3”的项目分别为事业单位法人、个体工商户、和其他借款人必填项目，其余各项符合其条件的准确填写。3、借款人性质：按企业法人、企业非法人、事业单位法人、个体工商户、其他对照填写。4、借款人国别填写全称5、行政区划和行业分类：按本书后附的行政区划和行业分类对照填写。6、登记注册类型：按营业执照载明及本书后附的登记注册类型对照填写。7、借款人特征：按本书后附的大、中、小型企业划分标准填写，分为大型企业、中
4、型企业、小型企业、其他。8、经营场地所有权：分为自有、租赁、其他。二、资本构成信息（一）注册资本信息注册资金币种*注册资金（万元）*人民币10000注册资本：请按法人企业营业执照上载明的“注册资本”填写（二）资本构成信息单位出资情况：出资单位全称*出资单位证件号码*出资情况*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*金额（万元）* 无自然人出资情况：出资人姓名*身份证件类型*身份证件号码*出资情况*币种*金额（万元）*身份证*人民币*身份证*人民币*说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；本表以企业最新的验资报告等出资证明材料的信息为准；对于资本或股东变更的借款人
5、，以工商部门的出资证明变更材料为准。（2）若出资方为企业，应填写出资单位贷款卡编码、组织机构代码、登记注册号的至少一个；若出资方为自然人，应填写出资人身份有效证件类型和身份证件号码。（三）对外投资情况被投资单位全称*被投资单位证件号码*出资情况贷款卡编码组织机构代码币种金额(万元)无说明：(1)表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。(2)被投资单位证件号码:至少选填“贷款卡编码”和“组织机构代码”中的一个。三、高级管理人员信息姓名*基本情况*工作简历*高管类别* 法定代表人性别*年*月-*年*月 * 从事*工作*年*月-至今* 公司 任法人证件类型*身份证*证件号码*出
6、生日期*年*月*日*最高学历*高管类别* 总经理性别*年*月-*年*月 * 从事*工作*年*月-至今* 公司任总经理证件类型*身份证*证件号码*出生日期*年*月*日*最高学历*高管类别* 财务负责人性别*年*月-*年*月 * 从事*工作*年*月-至今* 公司任财务负责人证件类型*身份证证件号码*出生日期*年*月*日*最高学历*说明：（1）表中“*”数据为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。(2)高管人员类别：企业法人为法定代表人、总经理、财务负责人；企业非法人为负责人、财务负责人；事业单位法人为法定代表人、财务负责人。四、法人代表家族企业成员信息家庭关系*姓名*家庭成员信息*家庭成员所
7、在企业信息*证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码说明： （1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；（2）“法定代表家族企业成员”系指在其他企业担任高级管理人员的法定代表人的直旁系亲属；（3）家族关系：分为配偶、父母、子女、其他血亲、其他姻亲；（4）其他血亲包括：祖父（爷爷）、祖母（奶奶）、外祖父（外公）、外祖母（外婆）、伯父/伯伯、叔父/叔叔、姑妈/ 姑 姑、舅父/舅舅、姨妈/阿姨/姨母、兄、弟、姐、妹
8、、堂兄、堂弟、堂姐、堂妹、表兄、表弟、 表姐、表妹、侄子、侄女、外甥、外甥女、孙子、孙女、外孙、外孙女；（5）其他姻亲包括： 伯母、叔母、婶婶、姑父、姑丈、舅母、舅妈、姨夫、姨丈、嫂、弟妇、弟妹、姐夫、姐丈、妹婿、妹丈、公公、婆婆、岳父、岳母、伯、大伯哥、叔、小叔子、姑、大姑姐、小姑子、内兄、舅子、内弟、姨子、媳妇、儿媳、女婿。五、集团公司/母子公司信息上级（母）公司名称*上级(母)公司贷款卡编码上级(母)公司组织机构代码说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。(2)若有上级（母）公司，则“上级（母）公司贷款卡编码”：“上级（母）公司机构代码”中至少选填一项（
9、二）利润及利润分配表20 12上半年 单位：元（保留两位小数）行次项 目上期实际数本期实际数1一、主营业务收入2 其中：出口产品（商品）销售收入3 进口产品（商品）销售收入4 减：折扣与拆让5二、主营业务收入净额6 减：（一）主营业务成本7 其中：出口产品（商品）销售成本8 （二）主营业务税金及附加9 （三）经营费用10 （四）其他11 加：（一）递延收益12 （二）代购代销收入13 （三）其他14三、主营业务利润（亏损以“”号填列）15 加：其他业务利润(亏损“”号填列)16 减：（一）营业费用17 （二）管理费用18 (三）财务费用19 （四)其他20四、营业利润（亏损以“”号填列）21 加：（一）投资收益(损失以“”号填列)22 （二）期货收益23 （三）补贴收入24 其中：补贴前亏损的企业补贴收入25 （四）营业外收入26 其中：处置固定资产净收益27 非货币性交易收
