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1、冠状动脉基础解剖知识冠状动脉基础解剖知识 与冠心病的外科治疗与冠心病的外科治疗 冠脉解剖 n n 冠状动脉分左右两个大冠状动脉分左右两个大 支 一 支 一 右冠右冠RCARCA二 二 左冠左冠LCALCA 左冠的开始 左冠的开始 为为左主干左主干LMLM 左主干分 左主干分 出出前降支前降支LADLAD和和回旋支回旋支 LCXLCX 左冠和右冠的结 左冠和右冠的结 束部分都叫束部分都叫左室后支左室后支PLPL 黑色黑色 一根很重要的分 一根很重要的分 支来自右冠的分支支来自右冠的分支 后后 降支降支 后室间支后室间支PDPD n n 左室后支有左室后支有2 2支 一个来源于左冠 一个来源于右冠
2、 但有支 一个来源于左冠 一个来源于右冠 但有 的人可能就只能见到其中一只 这不奇怪的人可能就只能见到其中一只 这不奇怪 冠脉解剖 n n 三对三对相互对称的血管相互对称的血管 1 1 右冠分出 右冠分出右右 锐缘支锐缘支 AMAM 左冠的回旋支分出 左冠的回旋支分出 左左 钝缘支钝缘支OMOM 2 2 在右室前壁上部也就 在右室前壁上部也就 是动脉圆锥部 右室流是动脉圆锥部 右室流 出道的屋顶 右冠和前出道的屋顶 右冠和前 降支发出对称的一对降支发出对称的一对动动 脉圆锥支脉圆锥支CBCB 也可能不 也可能不 止一对 止一对 3 3 右室前壁中部右冠和 右室前壁中部右冠和 前降支发出对称的一
3、对前降支发出对称的一对 右室前支右室前支RVRV 深蓝深蓝色色 也可能不止一对 也可能不止一对 冠脉解剖 n n 前降支和回旋支夹角中前降支和回旋支夹角中 发出的一支血管叫发出的一支血管叫对角对角 支支DD 蓝白相间色 蓝白相间色 n n 也叫第一对角支也叫第一对角支D1D1 前 前 降支再往后发出的叫第降支再往后发出的叫第2 2 对角支对角支D2 D2 第第3 3对角支对角支D3D3 冠脉解剖 n n 经典的解剖学上只有符合经典的解剖学上只有符合 从这个夹角当中发出的才从这个夹角当中发出的才 叫对角支 叫对角支 D1 D1 中间支中间支 只有不到一半 只有不到一半 43 43 的人有这一支的
4、人有这一支 如果不在夹角而由前降支如果不在夹角而由前降支 向右发出的数根都叫左室向右发出的数根都叫左室 前支 但是由于临床实践前支 但是由于临床实践 当中如果很靠近夹角处发当中如果很靠近夹角处发 出我们也叫它对角支 最出我们也叫它对角支 最 靠近叫第一对角支 远一靠近叫第一对角支 远一 点叫第点叫第2 2对角支支 然后对角支支 然后 第第3 3对角支对角支 n n 左室前支 其实它就是我左室前支 其实它就是我 们所说的第们所说的第2 2 3 3 4 4 对对 角支统称角支统称 冠脉解剖 n n 前降支和后降支遥相呼前降支和后降支遥相呼 应组成一个环 包饶住应组成一个环 包饶住 了室间隔 他们个
5、发出了室间隔 他们个发出 十几对十几对 室间隔支室间隔支S S 白 白 色 色 深入室间隔内部供深入室间隔内部供 血 有时在血 有时在PCIPCI时这些长时这些长 的跟胡须一样的室间隔的跟胡须一样的室间隔 支可以作为前降支的鉴支可以作为前降支的鉴 别标志别标志 冠脉解剖 n n 房室结主要由右冠发出房室结主要由右冠发出 的的 房室结支房室结支AVNAVN 绿绿白白 相间色 相间色 供血 供血 n n 窦房结主要由窦房结主要由 窦房结支窦房结支 SNSN 绿绿白相间色 白相间色 供血供血 窦房结支主要有二种 窦房结支主要有二种 形式形式 60 60 的人由右冠发的人由右冠发 出 出 40 40
6、由左冠回旋支由左冠回旋支 发出 还有不同走向 发出 还有不同走向 和交叉供血方式和交叉供血方式 冠状动脉分段1 n根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模 型 冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分 为15 16段 10 冠状动脉分段2 MDCT nMDCT评价冠脉时 通常根据美国心脏学会的冠 脉分段方法 n右冠分三段 近段 右冠开口到第一右室支 右室前支 中段 第一右室支 右室前支 到锐缘支 远段 锐缘支到后室间沟支 后降支 由于右室后支 锐缘支较细小 CT上显示欠 佳 CT报告上习惯把右冠平分三等份 11 冠状动脉分段2 MDCT n左前降支分三段 近段 左主干末到第一对角支发出 中段
7、第一对角支发出到前降支动脉转 角处 远段 前降支转角以下的部分 n左回旋支分两段 近段 远段以第一钝缘支发出 处为界 冠状动脉分段 国内 3 采用改良10段分法 右冠状动脉 RCA 分 为近段 R1 中段 R2 远段 R3 左冠状动 脉分为左主干 LM 前降支 LAD 及回旋支 LAD分为近段 L1 中段 L2 远段 L3 对角支 L4 LCX分为近段 C1 远段 C2 右冠状动脉分段 右冠状动脉 RCA 主干走行于右房室沟内 主要分三 段 近段 RCA1 为右冠状动脉开口到第一个较大的右室 支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯 曲部 中段 RCA2 为第一右室支发出处到锐缘支 AMB 发 出处
8、 恰好位于右冠状动脉的第二个弯 曲部 右心室的锐角缘上 远段 RCA3 为锐缘支发出处到后降支 左前降支走行于室间沟内 分三段 近段 LAD1 为左主干末即前降支起始段到第一对角 支 D1 或间隔支 S 发出处 中段 LAD2 为D1或有中间支时D2发出处到前降支 动脉转角处 远段 LAD3 为前降支动脉转角以下部分 即心 脏膈面部分 对角支段 LAD4 回旋支走行于左房室沟内 其主要分支为钝 缘 支 分为两段 近段 CX1 为从开口到第一钝缘支发出处 远段 CX2 为第一钝缘支发出处到回旋支动 脉终末 冠心病的诊断 n n 金标准金标准 冠状动脉造影冠状动脉造影 左冠状动脉造影右冠状动脉造影
9、 冠状动脉造影 n n 狭窄狭窄 狭窄程度分析 以正常或无明显病变的冠状动脉管狭窄程度分析 以正常或无明显病变的冠状动脉管 腔直径为腔直径为100 100 狭窄或减少狭窄或减少1 41 4称称25 25 狭窄 狭窄 狭窄或减少狭窄或减少1 21 2称称50 50 狭窄 狭窄 狭窄或减少狭窄或减少3 43 4称称75 75 狭窄 狭窄 狭窄或减少狭窄或减少99 99 称次全闭塞病变 称次全闭塞病变 狭窄或减少狭窄或减少100 100 称完全闭塞 称完全闭塞 直径减少 50 70 90 面积减少 75 90 99 狭窄的分度狭窄的分度 n n 按管腔内径狭窄程度分为四度 按管腔内径狭窄程度分为四度
10、 管腔内管腔内 径狭窄径狭窄 5050 以下为轻度狭窄 以下为轻度狭窄 5050 74 74 为中度狭 为中度狭 窄 窄 7575 99 99 为重度狭窄 为重度狭窄 100100 为阻塞 为阻塞 n n 以长度分为局限性以长度分为局限性 0 5cm0 5cm 节段性 节段性0 5 1 0cm0 5 1 0cm 长 长 段 段 1 0cm1 0cm 管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫 管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫 性 性 n有意义病变 狭窄直径减少50 面积减少75 可有运动时缺血 冠状动脉造影 n n 狭窄狭窄 左冠状动脉前降支 近段95 狭窄 右冠状动脉闭塞 闭 塞远端血管无灌注 冠心病
11、的治疗 n一 药物 n1 硝酸酯类硝酸甘油 消心痛 长效异乐定 n2 钙拮抗剂心痛定 恬尔心 n3 肾上腺素能受体阻滞剂心得安 氨酰心 安 倍他乐克 n4 抗血小板药物阿司匹林 波立维 潘生丁 肝素 5 血脂调节药物 冠心病的治疗 n二 介入治疗 球囊扩张 支架 激光血管成形术 斑块旋切术 斑块旋磨术 冠心病的治疗 三三 外科治疗外科治疗 1 1 CABGCABG 冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术 体外循环 2 2 OPCABOPCAB 不停跳冠脉搭桥手术不停跳冠脉搭桥手术 3 3 MIDCABMIDCAB 微创直接冠脉搭桥手术微创直接冠脉搭桥手术 4 4 VEDIO ASSISTED CABGVED
12、IO ASSISTED CABG 腔镜辅助冠脉腔镜辅助冠脉 搭桥手术搭桥手术 5 5 ROBOTIC CABGROBOTIC CABG 机器人冠脉搭桥手术机器人冠脉搭桥手术 6 6 HYBRID HYBRID 杂交手术杂交手术 冠心病的治疗 其他 1 激光打孔 TMLR 1983年首先用于 临床迄今已成为 另一种外科治疗 缺血性心脏病 的手段 2 基因及细胞移植治疗 冠状动脉旁路移植术 CABG n冠状动脉旁路移植术 CABG 是治疗冠心病的一 个重要方法 应用于临床已有40余年历史 全世 界每年大约80万患者接受CABG 以缓解病痛 延 长寿命 其疗效和方法已为全世界推荐和公认 CABG简史
13、 n1962年4月4日 美国的Sabiston完成了世 界第1例大隐静脉 冠状动脉 右冠 CABG 3天后死于中风 尸检显示移植血管 近端吻合处存在血栓 Sabiston对此非 常失望 直到1968年他再也没有尝试静脉 搭桥技术 而到1974年静脉搭桥手术已崭 露头角后 他才报道了这例有历史意义的 病例 CABG简史 n1964年2月25日 前苏联第一列宁格勒医学研究所的 Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉 冠状动脉搭 桥术 以后他又进行了一些其它前驱性探索 但他的工作 不为世人所知 1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学 术会议上报道了他的研究 但这次会议得出的结论是外科 治疗冠心
14、病是不可能和没有前途的 CABG简史 n世界第2例 即成功的第1例人体静脉搭桥术 是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医 院 由Garrett Dennis和DeBakey完成的 术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅 n像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样 Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的 历史性手术 CABG简史 n在我国 1974年 郭加强等首先开展了 CABG 目前外科常规手术指征 n左主干狭窄 50 尤其合并右冠病变或左室功能 下降 n严重心绞痛 内科治疗无法控制 冠脉已证实明 显狭窄 70 n三支病变 70 伴左室功能受损 症状明 显者 n心
15、梗后并发症出现 血流动力学明显障碍 n其他心脏手术伴冠脉狭窄 70 n左前降支近端 或二支 病变伴左室功能下降 症状明显者 CABG的手术禁忌征 1 冠状动脉弥漫性病变 病变远端血管腔小于1mm 或不通畅 2 严重心 肺功能不全 3 左心室功能低下 左心室射血分数小于25 或 左室舒张末压大于2 7kpa 20mmHg 4 全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功 能不全等 药物不能控制 外科治疗的局限性 n要有良好较粗大的远端血管 n要有存活的心肌 外科面临的难题 n弥漫性血管病变的治疗 n心梗后心肌坏死的心衰 n移植血管的堵塞 CABG术的桥材料 n1 大隐静脉 long sapheno
16、us vein LSV n2 胸廓内动脉或乳内动脉 internal thoracic mammary artery n3 桡动脉 radial artery RA n4 胃网膜右动脉 gastroepiploic artery GEA 5 其他 腹壁下A 小隐V 人造 桥血管的选择 一 大隐静脉 SV n优点 取材容易 长度足够 口径较大 易于吻合 n缺点 易闭塞 通畅率 月 90 年 80 10年 50 60 桥血管的选择 二 二 乳内动脉乳内动脉 IMA IMA n n 优点 优点 冠脉口径相似 毫米 冠脉口径相似 毫米 动脉能随血流需要自身调节直径动脉能随血流需要自身调节直径 1010年通畅率年通畅率9090 n n 缺点 缺点 长度限制长度限制 增加切口感染增加切口感染 取双侧 取双侧IMAIMA及糖尿病患者 及糖尿病患者 增加术后出血的可能增加术后出血的可能 桥血管的选择 三 桡动脉 RA n1971 年Carpentier首先采用 有易痉挛及早 期有30 的堵塞率而弃用 n80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮 抗剂可以解决痉挛问题 RA的使用在90年代 再此兴起 n优
