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1、妊娠合并梅毒母婴传播的预防 梅毒的病原体 梅毒螺旋体 Treponema palidum 苍白螺旋体 属致密螺旋体 Treponema 不易着 色 肉眼看不到 光镜暗视野下 有折光性 活动较强 厌氧菌 体内可长期生存繁殖 以横断裂方式一分为 二的进行繁殖 人体外生存一般超不过1 2个小时 离 开人体很快死亡 抵抗力很弱 化学药品很敏感 煮沸 干燥 肥皂水 和升汞 石碳酸 来苏水 酒精 1 1000的高锰酸钾液 等易杀死 阳光照和干燥都能使它死亡 缺氧的环境生 存数天 潮湿衣服存活数小时 血库中一般能存活24小 时 梅毒螺旋体不耐高温 40 60 时2 3分钟就能 死亡 100 时则即刻死亡 易
2、感人群 储存宿主 人是梅毒螺旋体唯一自然宿主 梅毒螺旋体只感染人类 人是梅毒的唯一 传染源 梅毒为性传播疾病 性活跃人群 为梅毒的易感人群 传染方式 性接触传播占95 性接触传播 感染部位一般为生殖器 非性接触传播 通过接吻 哺乳 接触污 染的衣物 毛巾和医疗器械等 血液传播 母婴传播 传染方式 母婴传播途径 在妊娠任何阶段 梅毒螺旋体在各 妊娠期均可进入胎儿区域 病期 2年 未经治疗者 虽已无性 传播 但妊娠时仍可传染给胎儿 病 期越长 传染性越小 早期梅毒的母亲发生流产 死产 胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于 晚期梅毒的母亲 致病机理 梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜 2 4周潜伏期 局部大量
3、繁殖 硬下疳 一期 1 2月 自行消失 附近淋巴结 血液播散 全身组织和器官 二期梅毒 三期梅毒 心血管 神经等损害 传染性 早期 感染二年内 梅毒的传染性较大 特别是一期梅毒 的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损 上有大量的梅毒螺旋体 易发生传染 晚期 感染二年以后 梅毒的传染性逐渐减小 但仍能够通 过患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿 母婴传播的危害 可发生自然流产 死产 非免疫性胎儿水 肿 宫内生长受限 早产 围产死亡 先天梅毒 增加孕妇对HIV的易感性 传染性 早期 感染二年内 梅毒的传染性较大 特别是一期梅毒的硬 下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量 的梅毒螺旋体 易发生传染 晚期 感染二年
4、以后 梅毒的传染性逐渐减小 但仍能够通过患 梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿 临床分期 后天梅毒 感染两年之内 一期梅毒 螺旋体侵入人体后 在皮肤局部形成感染 灶 出现丘疹 结节 溃疡 直径1 2cm 基底较硬 二期梅毒 梅毒螺旋体自病灶扩散入血 并通过血行 播散到各个组织器官 梅毒疹 早期潜伏梅毒 感染两年以上 三期梅毒 表现 树胶肿 结节性梅毒疹 骨梅毒 内脏梅 毒 心血管梅毒 神经梅毒等 晚期潜伏梅毒 临床分期 先天梅毒 两岁之内 早期先天梅毒 类似二期梅毒 早期先天潜伏梅毒 两岁以后 晚期先天梅毒 类似三期梅毒 晚期先天潜伏梅毒 一期梅毒 硬下疳 螺旋体侵入人体后 在皮肤局部形成感 染灶
5、潜伏期2 4周 出现丘疹 结节 溃疡 直径1 2cm 基 底较硬 大小阴唇 阴道壁 宫颈 少数唇 咽 等部位 同侧淋巴结肿大 2 6周可消失 不留痕迹 一期梅毒 硬下疳 二期梅毒 梅毒螺旋体自病灶扩散入血 并通过血行播散 到各个组织器官 发生在感染后7 10周 有全身表现 可低热头痛 肌肉和关节痛等 全身淋巴结肿大 皮肤 粘膜皮疹包括斑疹 丘疹 脓疱 蛎壳 状疹等 铜红色 少量鳞屑附着 常对称分布 密集不融合 不痛不痒 这种梅毒疹如发生在掌 跖部具有特征性 虫蚀样脱发 骨膜炎等 3周至2月梅毒疹可自然消退 又可复发 梅毒疹 对称分布 密集不融合 不痛不痒 三期梅毒 未治疗的人1 3约在初次感染
6、后5年 20年后 发生三期梅毒 不仅侵及皮肤粘膜 并累及全身各内脏器 官或组织 破坏性大 但梅毒螺旋体少 故 传染性小 临床表现 树胶肿 结节性梅毒疹 骨梅 毒 内脏梅毒 心血管梅毒 神经梅毒等 三期梅毒 面部皮肤树胶肿样溃疡 三期梅毒疹 鞍鼻 三期皮肤粘膜梅毒 妊娠梅毒 大多为潜伏梅毒 没有临床表现 只能通过产前检查时血清学筛查发 现 潜伏梅毒 隐性梅毒 未治疗或治疗剂量不足 很长时期没有临床表现 但血清反应阳 性 脑脊液正常 体内仍存在梅毒螺旋体 机体抵抗力降 低时可以产生症状 分早期潜伏梅毒 晚期潜伏梅毒 孕妇梅毒筛查 婚前及产前梅毒筛查 是预防先天梅 毒的两道重要的防御线 孕早期 第1
7、 次产前检查 在梅毒高流行区或高危人群 推荐在 妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次 血清学检查 先天梅毒 胎传梅毒 特点 先天梅毒不发生硬下疳 发病起即是血行播散期 二期梅 毒 常有较严重的内脏损害 早期先天梅毒 两岁前 多在生后3周至3个月出现临床症状 类似二期梅毒 表现为暴发性的播散性感染 全身表现 发育营养差 低热 贫血 肝脾肿 大 浅表淋巴结肿大 皮肤萎缩似早老儿 骨骼系统损害 常有骨软骨炎及骨膜炎 小腿 伸侧骨膜增厚而成 马刀胫 疼痛不能活动 称 为巴罗 Parrot 氏假瘫痪 早期先天梅毒 粘膜表现 早期表现为鼻炎 咽喉炎症状 因 鼻塞可造成哺乳困难 口腔内有粘膜斑 皮肤表现 皮
8、疹为铜红色浸润性斑块 掌跖 有大疱或脱屑 口角 肛周可发生线状皲裂性 损害 皮肤干皱如老人 可伴脱发 甲沟炎 甲床炎 皮肤粘膜损害的分泌物 鼻分泌物 脐带血 涂片作暗视野显微镜检查 可见到螺旋体 梅毒血清试验阳性 早期先天梅毒 早期先天梅毒 皮肤损害 好发于面 口及 鼻周围 尿布 区及掌跖部 水疱 大疱 梅 毒性天疱疮 掌跖部 斑丘疹及鳞屑性 丘疹 掌跖 外 生殖器 臀部 早期先天梅毒 放射状瘢痕 皮肤损害 扁平湿疣 潮 湿部位 特别是 肛门部 口腔周围放射 状瘢痕 皮肤干皱如老 人样 头发 睫毛及 眉毛脱落 早期先天梅毒 头发脱落 早期先天梅毒 扁平湿疣 早期先天梅毒 水疱 长骨的骨软骨炎
9、四肢疼痛 压痛 肿胀 不能活动 稍一牵动四肢即引 起啼哭 称之为梅 毒性假性麻痹 骨膜炎 梅毒性指炎 手指呈梭状肿胀 早期先天梅毒 贫血及血小板减少 神经梅毒 10 肝脾肿大 黄疸 梅毒性肾病综合征 眼梅毒 脉络膜视网膜炎 先天潜伏梅毒 先天梅毒指未经治疗 无临 床症状 梅毒血清反应阳性者称 先天潜伏梅毒 梅毒的实验室诊断 1 梅毒螺旋体检查 显微镜检查 2 梅毒血清学试验 3 组织病理学 1 梅毒螺旋体检查 显微镜 暗视野显微镜检查 见梅毒螺旋体白色发 光 运动快速 急促 单次检测 阳性率 50 1 梅毒螺旋体检查 显微镜检查 染色法 银染色或刚果红染色 银染色 梅毒螺旋体呈棕褐色或黑 褐色
10、 阳性率可达97 3 刚果红染色 早期梅毒螺旋体阳性 率可达70 1 梅毒螺旋体检查 显微镜 1 梅毒螺旋体检查 显微镜 1 梅毒螺旋体检查 显微镜 结果阴性 不能排除梅毒 1 由于病灶处螺旋体数量太少 2 患者已接受抗生素治疗 3 皮肤病损趋向好转 无论暗视野检测的 结果如何 都应采血作血清学检测 2 梅毒血清学试验 人体感染梅毒后产生两种抗体 1 非特异性 类脂质抗体 反应素 非梅毒螺旋体抗原试验 检测抗心磷脂 抗体 VDRL RPR TRUST 2 特异性梅毒螺旋体抗体 梅毒螺旋 体抗原试验 TPPA TPHA FTA ABS 梅毒血清学试验的结果解释 1 RPR TPPA RPR假阳性
11、 2 RPR TPPA 现症梅毒 部分晚期梅毒治愈后 3 RPR TPPA 极早期梅毒 以往感染过梅毒 早期梅 毒治愈后 4 RPR TPPA 排除梅毒感染 极早期梅毒 尚无任何抗体 产生 HIV AIDS患者合并梅毒感染 妊娠梅毒诊断 1 病史 临床症状 体检 实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同 应注意感染史 婚 姻史 妊娠史 生育史等 每个妊娠妇女必须 在妊娠早期检测是否感染 梅毒潜伏期10 90d 多数在6周 梅毒感染时 间不足2 3周者 血清学可以是阴性 所以高 危者应在孕早期 孕28周和分娩前复查 孕妇梅毒RPR阳性者 必须作TPPA确诊试验 如RPR阳性 TPPA试验阴性 无
12、临床表现 则考虑梅毒血清学假阳性 4周后复查 妊娠梅毒诊断 2 对出现神经症状或无神经症状 但经治 疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的 病人 要进行脑脊液检查 除外神经梅毒 潜伏梅毒 无任何梅毒的临床症状和体征 非梅毒螺旋体抗原试验阳性和梅毒螺旋体 抗原试验阳性 脑脊液检查阴性 HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF 妊娠梅毒的治疗原则 与非妊娠梅毒治疗原则相同点 诊断明确 未确诊不能随便治疗 首选长效青霉素治疗 禁用四环素 多 西环素及米诺环素 早期诊断 及时治疗 剂量足够 疗程 规则 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗 孕妇梅毒的治疗 梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒
13、感染的临床分期 确定适合的 青霉素治疗方案 与非妊娠患者相同 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇 应在孕早 期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中 晚期发现的感染孕妇 应立刻给予2 个疗程的抗梅毒治疗 2个治疗疗程之间需间 隔4周以上 第2个疗程应在孕晚期进行 孕妇梅毒的治疗 对临产时发现的梅毒感染产妇 也应立即给予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访 若发现再次感染或复发 应立即再 开始一个疗程的治疗 治疗目标的特殊性 治疗孕妇的同时 妊娠早期治疗 使胎儿不受感染 妊娠晚期治疗 使受感染的胎儿在 分娩前治愈 禁止使用四环素 多西环素及米诺 环素 治疗目标的特殊性 母体治疗梅毒可影响胎传梅 毒的进展
14、 而一旦发展至胎儿肝 肿大和腹水阶段 则母体治疗对 胎传梅毒进展影响不大 早 筛查 治疗 妊娠期梅毒治疗方案 一切非青霉素治疗的梅毒复发率 较高 青霉素可通过胎盘预防98 以上的 先天性梅毒 对胎儿无明显的毒副作 用 是预防先天梅毒的理想抗生素药 物 妊娠合并梅毒孕妇的治疗方案 1 普鲁卡因青霉素G 80万单位 日 肌注 连续15天 早期 20天 晚期 2 苄星青霉素 240万单位 次 1次 周 肌注 共2 3次 青霉素过敏者替代方案 3 头孢曲松 1g d m iv 连续10 14天 治疗注意事项 治疗后随访 要求早孕一疗程 晚孕一疗程 治疗 后每月做一次定量RPR或TRUST 了解 有无复
15、发或再感染 青霉素过敏者用上述方法治疗者 在 停止哺乳后 要用多西环素复治 吉海反应 Jarisch Herxheimer reaction 梅毒治疗时 大量梅毒螺旋体被杀死 发出异性蛋白 所致 首次治疗初次给药的4 小时发生 8 小时达高峰 24 小时内消退 表现为高热 头痛 寒颤 肌肉疼 心 律过速 嗜中性细胞增高 血管扩张伴有轻度低血压 一般在24小时缓解 心血管梅毒可发生心绞痛 主 动脉破裂 神经梅毒恶化等 一期梅毒发生率约为50 二期梅毒为75 而晚期 梅毒发生率较低 但后果严重 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息 治疗前一天开始口服强的松 20mg 日 分二次口 服 共4日 必要时住
16、院 妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访 随访 分娩前每月一次 包括临床和血清学试验 早期梅 毒 其滴度下降要求 4倍 其他类型的梅毒 其滴度至 少保持原水平或下降至 1 4 如早期梅毒3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度 如 1 16到1 4 即4倍 或上升2个稀释度 应予复治 分娩后血清RPR检测 第一年 每3个月检查一次 以后每半年检查一次 随访3年 神经梅毒脑脊液检查 治疗后第三个月作第一次 以 后每6个月复查一次 直到脑脊液正常 此后 每年复 查一次 随访3年 性伴处理 如果性伴的梅毒血清学检查阳性 应该立 即开始抗梅治疗 如果为阴性 推荐在6周后和3个月后再次复 查 如果不能保证其后的随访检查 建议进 行预防性抗梅治疗 如果性伴无法立即做血清学检查 也应进行 预防性驱梅治疗 早期梅毒的传染性强 因此 在3个月之内 有过性接触者 无论血清学检查结果如何 都应考虑进行预防性抗梅治疗 先天梅毒诊断和治疗 先天梅毒的诊断 梅毒血清学 梅毒血清学抗体分为IgG及IgM抗体 IgG抗体可以通过胎盘 如果新生儿的梅 毒血清学检查阳性 提示 先天梅毒儿 正常新生儿 母亲的抗体进入新生儿体 内 Ig
