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1、心律失常紧急处理专家共识 目录 心律失常紧急处理的总体原则 1 各种心律失常的紧急处理 2 急性心律失常处理常用技术 3 一 心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响 心 律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身 需要 考虑基础疾病及诱发因素的纠正 但心律失常急 性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心 急性期处理强调效率 通过纠正或控制心律失常 达到稳定血流动力学状态 改善症状的目的 首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常失常急性期控制 应以血流动力学状态来决定处 理原则 血流动力学状态不稳定包括 进行性低血压 休 克的症状及体征 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 意 识障
2、碍等 血流动力学不稳定时 如不及时处理 会继续 恶化 甚至危及生命 此时不应苛求完美的诊断流程 而 应追求抢救治疗的效率 以免贻误抢救时机 情况紧急时 没有充足时间来详细询问病史和体检 应边询问边抢救 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电 复律终止 对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起 搏治疗 血流动力学相对稳定者 可根据心电图的特点 结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断 选择相应治疗措施 基础疾病和诱因的治疗 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切 无症 状左室功能不全患者60 90 的有频发或多形室性期前 收缩 室早 40 60 有短阵室性心动过速 室速 有症状的充血性
3、心力衰竭 心衰 患者95 合并频发和 多形的室早 85 合并短阵室速 Zipes DP et al European Heart Journal 2006 27 2099 2140 伴 有严重心衰 急性心肌梗死所致的恶性心律失常 随着心 功能的好转或血运重建 心律失常也随之控制 因此 在 心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关 病因的纠正 有关基础疾病的急性处理 应根据相应指南 的推荐进行 某些诱因也可直接导致心律失常 如低血 钾 酸碱平衡紊乱 甲状腺功能亢进等 纠正诱因后 心律失常得到控制 基础疾病和心律失常可互为因果 紧急救治中孰先孰后 取决于何为主要矛盾 如ST段抬高急性心肌
4、梗死合并持续 性室速 可导致血流动力学恶化 易加重心肌缺血及诱发 室颤 应优先终止室速 之后尽早进行血运重建 如ST段 抬高急性心肌梗死合并室早 应优先进行血运重建 降低 发生恶性室性心律失常的风险 而不应为处理室早延误血 运重建 心脏的基础状态不同 心律失常的处理策略也有所不同 如心房颤动 房颤 的药物转复 器质性心脏病患者应该 使用胺碘酮 而不应使用普罗帕酮 无器质性心脏病患者 可以使用普罗帕酮或伊布利特 衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进 行控制 追求抗心律失常治疗的有效性 挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理 需要更多地考虑治疗措施的安全性 过 度治疗反而可导致新的
5、风险 对心律失常本身的处理 终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血流动力学障 碍 终止心律失常就成为了首要和立即的任务 有些心律 失常可造成患者不可耐受的症状 也可采取终止措施 如 室上性心动过速 室上速 症状明显的房颤等 改善症状 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室 率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状 减慢心室率 可稳定病情 缓解症状 如快速房颤 心房扑动 房扑 有些新出现的室早 房性期前收缩 房早 伴有明显症 状 也可适当用药 缓解症状 但不能过度应用抗心律失 常药物 正确处理治疗矛盾 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾 如平 时心动过缓 发生快速房颤 心律失常发作时血 压偏
6、低但需要用胺碘酮 此时的处理原则是首先 顾及矛盾的主要方面 即针对当前对患者危害较 大的方面进行处理 而对另一方面则需做好预案 当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时 需 要采取一些其它措施控制心律失常 减轻症状 二 各种心律失常的紧急处理 1 窦窦性心动过动过速 窦窦速 窦窦速指成人的窦窦性心率 100次 分 可由多种因 素引起如生理 如运动动 兴奋兴奋 或病理 如甲状腺 机能亢进进 原因引起 但临临床所见窦见窦速更常见见于 合并基础础疾病或其他危急情况 如心肌缺血 贫贫 血 心衰 休克 低氧血症 发热发热 血容量不足 等 还还有一些少见见原因导导致的窦窦速 如迷走功能 减弱会导导致不适当的窦
7、窦速 体位改变时变时也可引起 窦窦速 直立性心动过动过速综综合征 窦窦房结结折返性心 动过动过速 是由于窦窦房结结内或其邻邻近组织发组织发生折返 而形成的心动过动过速 属于广义义室上性心动过动过速的 范畴 诊诊治要点 窦速频率过快 如超过150次 分 时 心电图P波可与 前一心跳的T波融合而不易辨别 易误为室上性心动过速 或房速 窦速常表现为心率逐渐增快和减慢 在心率减慢 时可暴露出P波 有助于鉴别 12 13 寻找并去除引起窦速的原因 针对病因治疗是根本措施 要积极纠正存在的心衰 心肌缺血 贫血 低氧血症 发热 血容量不足等情况 控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物 如心肌缺血时
8、使用 阻滞剂等 不推荐使用与原发疾病 救治完全无关的减慢心率的药物 2 室上性心动过速 室上速 室上速可分为广义和狭义的室上速 广义的室上 速包括起源于窦房结 心房 交接区及旁路所致 的各种心动过速 如房室结双径路所致的房室结折 返性心动过速 预激或旁路所致的房室折返性心 动过速 房速 房扑和房颤等 狭义的室上速主 要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折 返性心动过速 如果室上速患者窦性心律或心动 过速时心电图QRS波群上呈现预激波 这种情况又 称为 预激综合征 本节主要集中于狭义室上 速 诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年 突发 突止 易反复发作 典型心电图表现多为规则的 窄Q
9、RS心动过速 老年或有严重器质性心脏病患 者出现窄QRS心动过速 在诊断室上速前应注意 和其它心律失常鉴别 临床诊断最容易将室上速与房扑伴2 1房室传导 混淆 应注意在II V1导联寻找房扑波 F波 的 痕迹有助于诊断 食管导联心电图可见呈2 1房室 传导的快速A波 对房扑的诊断有较大帮助 当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为 宽大畸形QRS心动过速 易与室速混淆 详见6 宽QRS心动过速的处理 一般发作的处理 刺激迷走神经方法 在发作早期使用效果较好 患者可以通过深吸气后屏气 再用力做呼气动作 Valsalva法 或用压舌板等刺激悬雍垂 即 咽喉部 产生恶心感 压迫眼球 按摩颈动脉窦 等
10、方法终止心动过速 药物治疗 腺苷 6mg加入2 5ml葡萄糖快速静注 无效可在 数分钟后给予12mg快速静注 腺苷对窦房结和房 室结传导有很强的抑制作用 可出现窦性停搏 房室阻滞等缓慢性心律失常 但因持续时间短 仅数十秒 不需特殊处理 对有冠心病患者 严 重支气管哮喘 预激综合征不宜选用 维拉帕米 0 15 0 2mg kg 一般可用5mg 稀 释到20ml后10min内缓慢静注 无效者 15 30min后可再注射一次 室上速终止后即停 止注射 地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓15 20mg用5ml 以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解 约3min缓慢 静注 无效者15min后可重复一次 普罗帕酮 1
11、 0 1 5mg kg 一般可用70mg 稀释到20ml后10min内缓慢静注 无效者10 15min后可重复一次 总量不宜超过210mg 室 上速终止后即停止注射 胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上 述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮 胺碘酮 150mg加入20ml葡萄糖 10min内静脉注射 若 无效以后10 15min可重复静注150mg 完成第 一次静脉推注后即刻使用1 mg min 维持6小时 随后以0 5 mg min 维持18小时 第一个24小 时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 终止后即停止用药 其它 静脉 阻滞剂 洋地黄类药物在其它药物 无效的情况下可
12、以用 静脉美托洛尔可以1 2mg min的速度静脉给药 用量可达5mg 间隔 5min 可再给5mg 直到取得满意的效果 总剂 量不超过10 15mg 西地兰首次剂量0 4 0 6 mg 用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射 2 4小时 后可再给予0 2 0 4 mg 总量可达1 0 1 2 mg 食管心房快速刺激 可用于所有室上速 患者 特别适用于无法用药 有心动过缓 病史者 具体方法见急性心律失常处理常 用技术 特殊情况下室上速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者 原则上应 首选同步直流电复律或食管心房调搏 药物可选 去乙酰毛花苷注射液 腺苷 未口服用洋地黄者 0 4mg稀释后缓慢静脉推注 无效
13、可在 20 30min后再给0 2 0 4mg 最大1 2mg 若 已经口服地高辛 第一剂一般给0 2mg 以后酌 情是否再追加 伴窦房结功能障碍的室上速 宜首先考虑使用 食管心房快速刺激 也可与药物共同使用 但应 注意药物的安全性 当药物将室上速的频率降下 来后但未能终止 此时食管刺激效果较好 伴有慢性阻塞性肺部疾患者 应避免使用影响呼吸功能的药物 钙拮抗剂比较 安全 列为首选 维拉帕米或地尔硫卓用法见上 述 孕妇 当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行 治疗 尽量避免静脉用药 宜用刺激迷走神经法 或食管心房快速刺激终止室上速 血流动力学不 稳定时可行电转复 当其它措施无效或不能应用时 可应用药
14、物治疗 选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全 可首选腺苷静注 美托洛尔也可应用 3 房性心动过动过速 房速 是由于心房异位兴奋兴奋灶自律性增高或折返激 动动所引起 房速可见见于器质质性心脏脏病 尤其是心 房明显扩显扩大者 也可发发生于无器质质性心脏脏病者 特发发性房速少见见 多发发生于儿童和青少年 药药物 疗疗效差 房速时心率一般多在140 220次 分之间 但也 有慢至140次 分以下或高至250次 分者 婴幼儿 可达300次 分以上 如同时伴有房室不同比例下 传 心律可不规则 根据其发生机制的不同 分 为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速 发作时后者的心率通常快于前者 但心率有很多
15、 重叠 故临床上通常不易区分 由于心房不受迷 走神经张力增高的影响 故采用刺激迷走神经方 法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作 但可 减慢心室率 并在心电图中暴露房性P波 此有助 于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别 诊治要点 根据心动过动过速时时QRS与房性P波的关系 诊诊断 不难难 但部分房速因房室传导传导比例不等 听诊时诊时 有心律不齐齐 易误为误为房颤颤 这这种情况在短阵阵房速 或持续发续发作开始时较时较易出现现 心电图发现电图发现房性P波 可证实证实房速的诊诊断 短阵阵房速 如无明显显血流动动力学影响 可以观观 察 存在引起房速的病因和诱诱因 应应予以处处理 对持续房速 抗心律失常药
16、包括洋地黄类和 受体阻滞剂 一般是通过不同机制延长房室结有 效不应期 增加其隐匿性传导 减慢房室传导 使心室率减慢 部分药物可终止房速 如普罗帕 酮 胺碘酮 其具体用法与房颤治疗相同 慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病 临床表现和检查酷似扩张性心肌病 易被误为心 肌病引起的房速 急性处理主要以维持血流动力 学稳定 治疗心衰为主 对心律失常本身 可使 用洋地黄或胺碘酮控制心室率 因存在心衰 急 诊情况下慎用 受体阻滞剂 禁用I类抗心律失常 药 如普罗帕酮 有严重心功能抑制作用的如 索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用 此 类患者可行射频消融根治 部分患者也可用口服 胺碘酮终止并控制发作 从而使心脏结构逆转 4 心房颤动颤动和心房扑动动 心房颤动颤动 房颤颤 房颤颤是指规则规则有序的心房电电活动丧动丧失 代之以快速无序的 颤动颤动波 临临床听诊诊有心律绝对绝对不齐齐 心电图窦电图窦性P 波消失 代之以频频率350 600次 分f 波 RR间间期绝对绝对不等 根 据合并疾病和房颤颤本身的情况 可以出现轻现轻重不一的临临床 表现现 房颤颤是最常见见的急性心律失常之一 可发发生于器质质 性心
