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1、多排螺旋多排螺旋CTCT对消化道出血对消化道出血临 床诊治流程的指导意义 北京协和医院放射科北京协和医院放射科 孙昊孙昊 2015 2015 1 11 061 06 消化道出血 Gastrointestinal bleeding GIB 临床常见急症 75 可自发停止 25 反复发作 较高的发病率和死亡率 8 14 诊治难点 保守无效的大出血 手术或栓塞 检出 Roy WG et al Radiology 2003 Roy ChoudhuryChoudhury SH et al AJR 2007 SH et al AJR 2007 无创 简便 迅速 可用于急诊检查 一次检查覆盖全腹盆 后处理方
2、法强大 多期相扫描 适用于动 门脉系统GIB 电离辐射 对比剂肾病 无治疗功能 多排螺旋CT MDCT GIB患者MDCT检查时相 GIBGIB具间断性 任何检查方法未发现明确出具间断性 任何检查方法未发现明确出 血不能说明出血停止 血不能说明出血停止 CTCT检查时机 患者出现活动性出血征象 检查时机 患者出现活动性出血征象 越快越好 越快越好 活动性活动性GIBGIB征象 临床生命体征 征象 临床生命体征 BPBP HRHR HbHb等 等 出血经过胃肠道排出需要一定时间出血经过胃肠道排出需要一定时间 间断呕血间断呕血 便血不是活动便血不是活动 性性GIBGIB可靠征象可靠征象 CTCT检
3、查前不能口服高密度对比剂 检查前不能口服高密度对比剂 有文献认为不能饮水 认为会稀释造影剂有文献认为不能饮水 认为会稀释造影剂 外溢 此观点可商榷 外溢 此观点可商榷 摘自Geffroy Y等 Radiographics 2011 CT检查前口服高密度对比剂 无法观察肠道内对比剂外溢 GIB患者MDCT扫描方案 静脉水化静脉水化 降低对比剂肾病及过敏降低对比剂肾病及过敏 CT CT扫描前扫描前1 1小时 小时 500ml500ml N S N S iviv CT CT扫描后扫描后1212小时内 小时内 1000ml N S iv1000ml N S iv 轻症轻症GIBGIB患者 扫描前饮水患
4、者 扫描前饮水1500ml 1500ml 充盈胃肠道充盈胃肠道 多排螺旋多排螺旋CTCT 我院为西门子我院为西门子1616层层 6464层层 第二代双源 第二代双源CTCT 三期扫描 单次注射造影剂三期扫描 单次注射造影剂 平扫 动脉期 门脉期平扫 动脉期 门脉期 100ml 100ml 300 300 350350 370370 mgImgI ml ml 高压注射器 高压注射器 4 4 5ml s 5ml s MDCTMDCT阳性阳性GIBGIB征象征象 MDCTMDCT诊断诊断GIBGIB评分评分 1 1 阴性 不能识别出血部位阴性 不能识别出血部位 2 2 发现病变 但无法判断是否与出血
5、相关 发现病变 但无法判断是否与出血相关 多发多发 息肉或憩室但无明显异常强化等息肉或憩室但无明显异常强化等 或发现胃肠道内积血 但无法确定出血部位或发现胃肠道内积血 但无法确定出血部位 3 3 可疑出血部位 可疑出血部位 异常强化的憩室和息肉 局灶性异常强化的憩室和息肉 局灶性 节段性异常节段性异常 粘膜强化粘膜强化 4 4 可能出血部位 但无活动性出血 可能出血部位 但无活动性出血 血管畸形 肿瘤血管畸形 肿瘤 5 5 确定出血部位 发现活动性出血 确定出血部位 发现活动性出血 对比剂外溢对比剂外溢 摘自Geffroy Y等 Radiographics 2011 对比剂外溢 随着扫描时间延
6、长 对比 剂逐渐弥散入肠腔中 3 局灶性或节节段性肠肠道粘膜面增厚伴异常强化 4 血管畸形或胃肠肠道肿肿瘤 5 活动动性造影剂剂外溢 MDCTMDCT诊断诊断GIBGIB真阳性标准真阳性标准 1 1 MDCTMDCT诊断诊断GIBGIB评分评分 3 3分分 2 2 出血部位为手术 内镜 血管造影等参考出血部位为手术 内镜 血管造影等参考 方法所证实方法所证实 3 3 手术 内镜 血管造影等治疗后无手术 内镜 血管造影等治疗后无GIBGIB复发复发 4 4 保守治疗保守治疗GIBGIB停止后随访 原停止后随访 原MDCTMDCT异常发异常发 现明显减轻或消失现明显减轻或消失 5 5 保守治疗保守
7、治疗GIBGIB停止后复发 原停止后复发 原MDCTMDCT异常发异常发 现仍存在或加重现仍存在或加重 MDCTMDCT诊断诊断GIBGIB假阳性假阳性 肠壁高密度缝线肠壁高密度缝线 银夹银夹 肠道内异物肠道内异物 口服药片口服药片 粪石粪石 射线硬化伪影射线硬化伪影 CTCT平扫必要 平扫必要 肠道手术缝线 憩室内粪石 肠道内药片 肠道内异物 射线硬化伪影 与CM外溢相鉴别 1 位于肠道内气液交界面 2 随肠道蠕动形态变化 3 随扫描时间延长无逐渐 扩大趋势 对比剂外溢 仅见于重症GIB患者 轻症GIB患者 肿瘤 21 41 51 2 肠道粘膜面异常强化 11 41 26 8 血管异常 7
8、41 17 1 未发现对比剂外溢 MDCTMDCT与与DSADSA对比对比 28名重症GIB患者 先行MDCT 1 4小时 后行DSA 两种检查时患者均处于GIB活动期 24 名患者中 24 28 85 7 两种检查 结果一致 真阳性 22人 真阴性 2 人 4 名患者 真阳性MDCT 但DSA阴性 男性 80岁 外院膀胱癌术后 黑便 鲜血便1天 输RBC 10U MDCTA 十二指肠降段对比剂外溢 为DSA证实 行介入栓塞治疗 男性 75岁 突发大量鲜血便1天 约1000ml 输RBC 8U MDCTA 直肠对比剂外溢 为DSA证实 行介入栓塞治疗 女性 50岁 胰腺节段切除术后 暗红色血便
9、10天余 加重1 天 Hb90g l降至40g l 输RBC 4U MDCTA 吻合口对比剂 外溢 为胃十二指肠动脉出血 为DSA证实 行介入栓塞治疗 平扫 动脉期 门脉期 我院研究结果 重症 GIB n 49 轻症 GIB n 64 全部 n 113 敏感性 88 6 39 44 83 7 41 49 86 0 80 93 特异性 100 5 5 100 15 15 100 20 20 阳性预测值 100 39 39 100 41 41 100 80 80 阴性预测值 50 5 10 65 2 15 23 60 6 20 33 准确性 90 0 44 49 87 5 56 64 88 5 1
10、00 113 平扫期动脉期门脉期 女性 65岁 鲜血便 输RBC 6U MDCTA 回盲部对比剂 外溢 为DSA证实 行介入栓塞治疗 女性 57岁 鲜血便 输RBC 4U 既往乙肝 肝硬化10年 MDCTA 门脉高压至十二指肠降段管壁侧枝循环迂曲 对比剂外溢 为手术证实 男性 62岁 黑便两周 MDCT 右下腹部回肠节段性肠壁 增厚伴粘膜面异常强化 行部分回肠切除术 术后病理 CMUSE 隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎 男性 23岁 鲜血便1天 约2200ml 输RBC 8U MDCT 末段回肠肠壁增厚伴对比剂外溢 考虑Crohn氏病伴活动 性GIB 行末段回肠切除术 术后病理 Crohn氏病
11、女性 55岁 间断黑便2月 MDCT 动脉期末段空肠局灶 性异常强化 考虑血管发育不良 行DSA证实 女性 39岁 反复黑便9年 MDCT 胃窦壁增厚伴粘膜面 异常强化 胃十二指肠动脉 肠系膜上静脉畸形 DSA证实 血管畸形 胃镜示胃窦部肿物 行胃大部切除术 病理证实 为胃Menetrier病伴息肉 男性 61岁 持续黑便4天 MDCT 左下腹回肠肿物 明 显强化 供血动脉来自于回肠动脉 考虑为胃肠道间质瘤 GIST 行部分回肠切除术 病理证实为GIST Journal of Clinical Gastroenterology 2012 46 1 31 41 放射剂量 19 60 3 65 m
12、Sv 14 51 34 14 双源 双能量 Siemens公司 单源 管球电压快速切换 GE公司 单源 层叠探测器 Philips公司 管球探测器 三明治探测器 降低MDCT放射剂量 双能量CT 80 kVp 100kVp 140 kVp80 kVp 100kVp 140 kVp 融合系数0 3 0 5 122kVp 120kVp 虚拟平扫 碘图 双能量CT 图像系列 双源双能量CT 虚拟平扫 SiemensSiemens双源双能量双源双能量CTCT l l 双管球 不同管电压 双管球 不同管电压 80KVp 100KVp80KVp 100KVp 140kVp140kVp l l 双能量扫描双
13、能量扫描 l l 虚拟平扫虚拟平扫 VNCT VNCT 碘图碘图 l l GIBGIB扫描方案 扫描方案 常规平扫常规平扫 TNCT TNCT 动脉期动脉期 门脉门脉 静脉期静脉期 后处理 双能量扫描模式 双能量扫描模式 门脉 静脉期双能量扫描方案 CT扫扫描设备设备SOMATOM DEFINITION Flash Siemens Medical Solutions Forchheim Germany 门脉 静脉期 双源 双能量模式 管球 A 管球 BSn 140kVp 178mAs 100kVp 230mAS 准直32 0 6mm 螺距0 9 旋转时间转时间 s 0 5 FOV mm 330
14、 重建层层厚 间间隔 mm 1 1 延迟扫迟扫描时间时间动动脉期 自动动触发扫发扫描后5秒 门门脉 静脉期 动动脉期后25秒 生成120 kVp 系列图图像的融合系数0 5 0 5 100kVp Sn140kVp 线线性融合技术术 使用 CARE Dose 4D 以降低放射剂剂量 后处理工作站后处理工作站 软件软件 Liver VNC Liver VNC VNCT VNCT 图像图像 碘图碘图 双能量图像后处理 我院使用双源双能量CT诊诊断GIB 20102010年年6 6月至月至20112011年年9 9月月 58 58 名患者名患者 男性男性3838名 女性名 女性 20 20名 年名 年
15、龄龄16 92 16 92 岁岁 平均 平均54 254 2岁岁 增增强强CTCT扫扫描方案 描方案 动动脉期 脉期 单单能量 能量 门门脉脉 静脉期 双源双能量 静脉期 双源双能量 全部患者 n 58 敏感性88 6 39 44 特异性100 14 14 阳性预测值100 39 39 阴性预测值73 7 14 19 准确性91 4 53 58 ROC分析 AUC 0 935 0 063 95 CI 0 872 0 998 M 23 大量鲜血便1天致休克 MDCT 动 门脉期横结肠 内高密度影 VNE未显示 证实为对比剂外溢 行横结肠切 除术 病理证实为淋巴瘤 VNE 动脉期门脉期 F 65
16、间断呕血 黑便2年 MDCT 动脉期胃体大弯侧点状异 常强化 VNE未显示 考虑为血管畸形 胃镜证实病变部位 行胃大部切除术 病理证实为局部毛细血管扩张 VNE VNCT能否取代TNCT 图像分析图像分析 CTCT值 噪声 信号噪声比值 噪声 信号噪声比 SNR SNR 1 1名放射科医师名放射科医师 西门子工作站西门子工作站 ViewingViewing 软件软件 常规平扫 常规平扫 TNCTTNCT 虚拟平扫 虚拟平扫 VNCTVNCT 层厚层厚 间隔间隔1mm1mm 基本相同层面联动 基本相同层面联动 肝脏 脾脏 腹主动脉 肾脏 腰大肌 肝脏 脾脏 腹主动脉 肾脏 腰大肌 脂肪 前列腺脂肪 前列腺 子宫子宫 ROI 0 8 1cm ROI 0 8 1cm 2 2 无明确病变 无明确病变 腹盆部各组织器官CT值 无明显差异 P 0 05 P 0 05 腹盆部各组织器官噪声值 VNCT噪声低 P0 05 VNCT能否取代TNCT 不可以1 0 4 VNCT图像质量稍差 但可取代TNCT28 11 7 完全可以212 87 9 TNCT可取代 VNCT用于临床诊断 双源双源CTCT不同
