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1、 .喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014影像报告制度、规范、审核及流程2014版 2014年1月26日发布 2014年2月1日实施目录放射科工作制度3X线诊断报告岗位职责4放射科查对制度5放射科常规、急诊医学影像服务项目6放射科24小时急诊服务制度7喜德县医院放射科值班报告补签制度8X线报告书写规范9X线报告书写审核流程36放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。临床各科特殊检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行
2、放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科内各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。二、保持好室内地面及桌面卫生，给工作创造良好的
3、工作环境。三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对姓名、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。六、重要病人按急症报告。七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。八、指导进修及实习医师，做到言传身教。放射科查对制度 一、放射科登记人员在登记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。二、放射科检查人员在检查病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号
4、、检查部位、检查目的。三、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。四、在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。五、特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。放射科常规、急诊医学影像服务项目一、常规的胸腹透视。二、各种常规摄片检查。三、透视下进行骨折复位、透视下取异物。四、消化道造影：1、全消化道造影。2、钡灌肠造影。五、泌尿系统造影： 1、静脉肾盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造影。4. 膀胱造影。六、子宫输卵管碘油造影。七、CT头部及体部各项平扫及增强扫描，高分辨率
5、扫描，CT定位。八、门诊报告1小时内发出，住院报告下午5点以前发出，疑难病例不超过24小时，急诊报告于摄片认可后30分钟发出。为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并有放射科24小时急诊服务制度，普通门诊在1小时内取报告，急诊在半小时内取报告。由于放射科正在修建中，目前暂时只开展常规摄片，给您带来不便敬请原谅!。放射科24小时急诊服务制度为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并制定以下制度：1、值班人员要坚守工作岗位，若有特殊情况需离岗，要及时向科主任请假，并待顶替人员到岗后，方可离开。2、值班期间不准干私活，聚众聊天，打扑克及游戏等
6、违反组织纪律行为。3、科主任要24小时保持手机畅通，外出及时向主管领导请假，以防有急诊患者需会诊而找不到人。4、急诊患者来检查时都要快捷、准确，不讲任何条件，要在半小时及时出具诊断报告。5、值班期间，遇到疑难危重病人而难以作出判断，要迅速请科主任，若遇医疗风险和其它危机情况时，要及时向有关领导汇报。喜德县医院放射科值班报告补签制度由于我科情况特殊，只有执业医师（科主任）一名，不能坚持24小时上班，特规定：1、 值班报告由值班医生书写发放临时报告，待正常上班时由执业医师（科主任）审核以后发布正式报告。2、 如遇疑难病例及危急报告应立即请示执业医师（科主任），待执业医师（科主任）审查后发放诊断报告
7、。 3、 以上2点为暂行制度，待我科执业医师增加后改正。 X线报告书写规范普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容： 1.一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。 2.描述部分。应
8、在按一定顺序全面观察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。(1)对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。(2)应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。(3)报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。(4)影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病
9、理术语，如肿瘤，溃疡等。(50不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。(6)复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。 (7)必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。 3.X线提示（X线诊断）。应在按全面观察的基
10、础上，根据描述内容，以X线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。X线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，X线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和X线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。 4.提出建议。通过X线检查，如有下列情况者应提出建议： (1)由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；(2)暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；(3)不能明确诊断需进
11、一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作CT或支气管镜检查；(4)其他一些原因。 5.诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。总之，一张理想的X线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。普通线报告书写规范普通x线检查诊断报告书写规范普通x线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由ct、mri与dsa替代。尽管如此，我们仍认为普通x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通x线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通x线常用各个
12、系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。 一、胸部x线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片x线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大
13、的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统x线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（ivp）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（rcp） （l）两肾轮廓、位置、形态
14、、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官x线诊断报告 1、头颅平片x线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 （3）颅缝与囱门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。 （8）头颅软组织情况。 2、副鼻窦x线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。 （3）鼻腔与眼眶情况。 （4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突x线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型
