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1、入院病历姓名XXX性别女年龄42岁职业农婚姻已婚民族汉籍贯四川荣县现住址(或工作单位)双古建华2-3队入院日期2012.02.10记录日期2012.02.10病史叙述者患者可靠程度可靠病史左下后牙疼痛3天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1天。病员于入院前4天,因连续食用几顿麻辣食物之后,引起左下后牙轻微钝痛,并觉牙龈有轻微肿胀,未引起重视,未治疗。疼痛逐渐加重,出现持续胀痛伴同侧头痛,昨日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀,张口轻度受限,病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。身体素健,否认肝炎结核等传染病史,无外伤史及手术史,无食物及药物过敏史,无输血史。无特殊嗜好,月经规律,初潮年龄14岁,经期28
2、-32/3-5天。配偶及子女健康状况良好,家族无遗传病史。T:36.8P:72次/分R:20次/分Bp:130/70mmHg步入病房,神清合作。皮肤弹性尚可,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。左下颌淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛。口唇欠红润,扁桃体正常。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音略粗,未及干湿性啰音。心前区无
3、隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率72次分,律齐,未闻及明显杂音。腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,余腹无压痛、无反跳痛,肌紧张。肝脾不大,墨菲氏征阴性。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常,无血管杂音,外生殖器未查,肛门未查。脊柱四肢无畸形,双下肢膝关节肿胀明显,皮下无波动感、皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。专科情况:左下后第七齿冠周红肿、触痛,挤压有少量脓性分泌物溢出。辅助检查:血常规:WBC:10.8X109/LRBC:4.85X1012/LHB:120g/L中性:82%淋巴:18%入院诊断:急性牙周炎签
4、名:2012年2月10日11:30病员XXX、女、42岁、农民,因左下后牙疼痛3天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1天入院,其病史特征如下:1、中年女性患者,起病急、症状重。2、以进食辛辣食物为诱因。3、病员于入院前4天,因连续食用几顿麻辣食物之后,引起左下左牙轻微钝痛,并觉牙龈有轻微肿胀,未引起重视,未治疗。疼痛逐渐加重,出现持续胀痛伴同侧头痛,昨日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀,张口轻度受限,病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。4、来院时查:T:36.4P:72次/分R:20次/分Bp:130/70mmHg步入病房,神清合作。皮肤弹性尚可,左下颌淋巴结未扪及肿大。头形正常,双侧瞳孔等圆等大,
5、对光反射存在。口唇欠红润,扁桃体正常。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音粗,无干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率72次分,律齐,未闻及明显杂音。腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,无压痛、无反跳痛,肌紧张。肝脾不大,墨菲氏征阴性。脊柱四肢无畸形,双下肢膝关节肿胀明显,皮下无波动感,皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。5、专科情况:左下后第七齿冠周红肿、触痛,挤压有少量脓性分
6、泌物溢出。6、辅助检查:血常规:WBC:10.8X109/LRBC:4.85X1012/LHB:120g/L中性:82%淋巴:18%综上所述该病员的入院诊断为:急性牙周炎。依据有:冠周红肿、触痛、挤压有少量脓性分泌物溢出,诊断成立。鉴别诊断:腮腺炎。诊疗计划:口腔科科护理常规、二级护理、勤漱口、软食、给予抗炎、补液、对症。签名:2012年2月11日今晨查房,患者生命体征正常,张口轻度受限,左下后第七齿冠周肿胀有所减轻,但仍有轻度肿胀,压痛减轻。双肺叩诊清音、呼吸音清,无干湿性啰音。心率72次/分、律齐,腹部无特殊。继续同前治疗,继观。签名:2012年2月13日今晨查房,病员述病情好转,左下颌淋巴结未扪及肿大,左下后第七齿冠肿胀,轻度无压痛,压之少许分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清,无干湿性啰音。心率72次/分、律齐,腹部无特殊。继续同前治疗,继观。签名:2012年2月15日今晨查房,病员述病情好转,左下颌淋巴结未扪及肿大,左下后第七齿冠轻度肿胀,无压痛,压之无分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清,无干湿性啰音。心率72次/分、律齐,腹部无特殊。继续同前治疗,下午出院。签名: