《一个慢阻肺案例引发的思考：合理选择稳定期慢阻肺患者的药物治疗final》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一个慢阻肺案例引发的思考：合理选择稳定期慢阻肺患者的药物治疗final（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一个慢阻肺案例引发的思考一个慢阻肺案例引发的思考 合理选择稳定期慢阻肺治疗药物 声 明 u 信必可在中国被批准的适应症 1 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效 2 受体激动剂的哮 喘病人的常规治疗 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不适用 于严重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 针对患有慢阻肺 FEV1 预计正常值的 50 和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗 u PATHOS的研究对象 研究纳入的慢阻肺人群包括确诊为慢阻肺的任何年龄 性别的患者 无预先 定义的排除标准 u PATHOS的研究设计 基于整体人群的 回顾性 观察性 配对 1 1 队列研究 患者 男 58岁
2、 主诉 反复咳嗽 咳痰10余年 伴气促1年 再发加重1周 现病史 10年前开始反复出现咳嗽 咳白色黏痰 晨起为重 无发热 咯血等 当地医院考虑 慢支 予止咳 化痰治疗 无明显好转 近1年伴有活动后气促 喘息 无胸闷 胸痛 下 肢水肿等 使用 沙美特罗 氟替卡松 治疗后稍好转 停药后 近1周感咳嗽 气促加重 个人史 吸烟30余年 每天1 2包 未戒烟 病史回顾 现病史和个人史 3 本病例为模拟病例 仅供医疗专业人士参考与讨论使用 诊治经过 2014年8月因咳嗽 咳痰 气促加重到我院呼吸科住院 考虑为 慢 阻肺 急性加重期 予抗炎 支扩剂 抗感染等治疗后气促较前缓 解 肺功能检查提示 吸入支气管扩
3、张剂后 FEV1 FVC为50 FEV1占预计值的49 嘱长期使用沙美特罗 氟替卡松50ug 500ug每 日2吸联合噻托溴铵18ug每日一吸治疗 2014年10月患者吸入干粉后出现声嘶 遂停沙美特罗 氟替卡松干粉 吸入剂 仅每日一次吸入噻托溴铵并每日2 3次使用沙丁胺醇气雾剂 缓解症状 2015年2月出现咳嗽 咳痰加重 咳黄色脓痰 稍活动即气促 再次 来院 病史回顾 诊治经过 4 本病例为模拟病例 仅供医疗专业人士参考与讨论使用 血常规 11 2 109 L 中性粒细胞0 79 胸部X线示 两肺纹理增多紊乱 血气分析 吸空气 pH 7 38 PaCO256mmHG PaO268mmHg 初步
4、诊断 慢阻肺 重度 极重度 急性加重期 2型呼吸衰竭 代偿期 辅助检查 5 本病例为模拟病例 仅供医疗专业人士参考与讨论使用 出院前再次复查肺功能 复查肺功能 6 项项目预计值预计值实测值实测值实测实测 预计预计 FVC4 003 4686 5 FEV13 201 5648 75 FEV1 FVC45 09 MVV119 2148 2940 5 RV TLC52 7 DLco9 164 5950 1 本病例为模拟病例 仅供医疗专业人士参考与讨论使用 如何制定该患者的稳定期治疗方案 该患者肺功能的下降是自然病程恶化还是中断治疗引起的 稳定期 慢阻肺患者停用ICS后是否会导致急性加重 慢阻肺患者稳
5、定期长期用药如何权衡治疗方案的获益和风险 如何 有效预防慢阻肺急性加重 我们对该病例的思考 7 稳定期慢阻肺患者停用ICS后 是否会导致急性加重 从机制看 预防急性加重应持续抗炎 慢阻肺的本质 慢性气道炎症性疾病 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 是一种常见 的以持续气流受限为特征的可以预防和 治疗的疾病 其气流受限呈进行性发展 与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性 炎性反应增强有关 急性加重和并发症 影响着疾病的严重程度 见第2页 慢性阻塞性肺疾病全球倡议2015 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Up
6、dated 2015 气道炎症是核心2 炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制 1 Barnes PJ J Clin Invest 2008 November 3 118 11 3546 3556 2 O Donnell R et al Thorax 2006 May 61 5 448 454 烟草烟雾 及其他刺激 小气道纤维化 肺泡壁破坏 肺气肿 黏液高分泌 单核细胞 中性粒细胞巨噬细胞 上皮 细胞 成纤维细胞 蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶 MMP 9 慢阻肺发病机制1 炎症贯穿慢阻肺全病程 发生 急性加重 死亡 烟草暴露导致的肺部炎症是慢阻肺发生的重要原因 随着年龄增加 烟草暴露导致的炎症超过一定
7、水平就会引发慢阻肺 Taylor JD COPD and the response of the lung to tobacco smoke exposure Pulm Pharmacol Ther 2010 23 5 376 83 炎症水平 儿童成年老年 生命早期的炎症 对感染的反应 感染 烟草暴露引 起的炎症 c 诱发慢阻肺的水平 d 诱发慢阻肺急性加重的水平 感染 死亡 死亡 烟草暴露会引起机体固有免疫和获得性免疫反应 烟草暴露 吸烟 烟草暴露 吸烟 气管 咳嗽反应 紧密连接 的完整性 防御 粘液纤毛 清除率 蛋白酶 抗蛋白酶 上皮屏障固有免疫 基因表 达改变 中性粒细胞 信号反应 展开
8、反应 单核细胞 获得性免疫 树突状 细胞 巨噬细胞 B 23 5 376 83 戒烟以后炎症仍持续存在 提示自身免疫反应可能参与并加速了慢阻肺的发展 烟草暴露 A 激发固有免疫 1 导致机体对病毒感染 B 更加敏感 病毒感染诱发获得 性免疫反应 2 导致肺损伤 C 上述反应会导致肺损伤 D 肺损伤又进一步增加了固有免疫反应 3 这种炎症 感染 肺损伤的恶性循环构成了自体免疫反应 4 并使肺损伤不断加剧 A 烟草暴露 吸烟 B 呼吸道病 毒感染 C 肺损伤 D 肺损伤加重 固有免疫反应 获得性 免疫反应 促进 固有免疫反应 自体免疫反应 Taylor JD COPD and the respon
9、se of the lung to tobacco smoke exposure Pulm Pharmacol Ther 2010 23 5 376 83 烟雾既能诱发固有免疫也会造成其正常防御 机制损害 使机体易发感染 S Sethi et al NEJM 2008 359 2355 炎症反应 慢阻肺进展 促发因子 吸烟 儿童期呼吸系统疾病 微生物定植 气道上皮损伤 急性加重 微生物 抗原 先天性肺防 御机制受损 蛋白水解 活性增强 蛋白酶 抗蛋白 酶抗体失衡 气道炎症加剧引起小气道阻塞 Hogg JC Pathophysiology of airflow limitation in chr
10、onic obstructive pulmonary disease The Lancet 2004 364 709 721 支气管周纤维化 肺泡支撑组织破坏 气道壁增厚 炎性 细胞增生 巨噬细 胞 CD8 细胞 气道内腔正常扩张受限 粘液栓阻塞小气道 腔内炎性渗出物 气道炎症加剧引起肺实质破坏 肺泡壁破坏 弹性丧失 肺毛细血管床破坏 炎症细胞增多 巨噬细胞 CD8 淋巴细胞 肺泡结构受到破坏 Hogg JC Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease The Lancet 200
11、4 364 709 721 小叶中央型肺 气肿 气道炎症不断加剧导致肺气肿加重 CD8 T细胞通过诱 导细胞凋亡从而导致 肺损伤 在患有肺气肿的吸烟 病人中 随着CD8 细胞数量的增加 细 胞凋亡指数也随之增 大 Cosio MG Majo J et al Inflammation of the Airways and Lung Parenchyma in COPD CHEST 2002 121 160S 165S CD8 T细胞数量与肺泡壁细胞凋亡指数 细胞凋 亡指数 CD8 T细胞数量 mm肺泡壁 气道炎症不断加剧导致肺功能更快下降 30 20 100 0 诱导痰中的中性粒细胞 90 20
12、 30 80 60 70 50 40 FEV1 下降速率 mL 年 P 0 01 Stanescu et al Airways obstruction chronic expectoration and rapid decline of FEV1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils Thorax 1996 51 267 271 入选46例吸烟者和戒烟者 中位年龄64岁 随访15年 检测肺功能 诱导痰细胞计数 气道炎症不断加剧导致急性加重 全身性炎症 支气管狭窄 水肿 痰液 呼气性气流受限 心
13、血管疾病急性加重症状 动态性肺过度充气 气道炎症发生 气道炎症加剧 诱发因素 细菌 病毒 污染等 1 Wedzicha JA et al Lancet 2007 370 786 796 2 陈亚红等 中华结核和呼吸杂志 2010 33 10 750 753 中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率 2次2 Donaldson GC et al Thorax 2002 57 847 852 频发加重 2 92次 年 非频发加重 2 92次 年 慢阻肺频繁加重持续加速肺功能恶化 4年研究 对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对PEF和症状进行评估 其中32名患者还需评估每 日FEV1 结果发现 4年内F
14、EV1的变化情况如下 ml n 63 n 46 严重急性加重尤其需要住院的急性加重 频率越高 死亡风险也越高 5年研究 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0102030405060 时间 月 P 0 0002 P 0 069 P3次 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0102030405060 1 3 4 生存概率 P 0 0001 2 NS NS P 0 005 P 0 0001 时间 月 无急性加重 急性加重 需急诊治疗但无需住院 急性加重 需要一次住院治疗 急性加重 需要再次住院治疗 Soler Catalu a JJ et al Thorax 2005 60
15、 925 931 一项前瞻性 观察性研究 男性慢阻肺患者 n 304 观察5年 调整多种变量 包括患者年龄 吸烟状况 体重 指数 合并症 长期氧疗 肺功能 动脉血气等因素 评估慢阻肺急性加重 包括急诊就诊和需住院治疗的急性加重 对预后的影响 从机制看 预防急性加重应持续抗炎 从证据看 预防急性加重应加用ICS抗炎 ICS和LABA联合治疗时具有协同作用 发挥 1 1 2的作用 Barnes PJ Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control Eur Respir J 2007 29 587 95 ICS 如
16、布地奈德 LABA 如福莫特罗 糖皮质 激素受体 抗炎作用 支气管扩张 糖皮质及激素受体易位 与激素反应元件结合 抗炎效应 2受体表达 2受体偶合 因 2受体下调导致的 激动剂耐受性 ICS LABA 布地奈德 福莫特罗较单用福莫特罗 显著降低慢阻肺患者急性加重风险 与安慰剂组相比 急性加重减少 P 0 035 布地奈德 福莫特罗组 n 208 布地奈德组 n 198 福莫特罗组 n 201 Szafranski W et al Eur Respir J 2003 21 1 74 81 P 0 224 P 0 895 Szafranski研究 随机 双盲 安慰剂对照 平行分组研究 慢阻肺患者n 812 随机给予布地奈德 福莫特罗 信必 可 160 4 5 g 布地奈德200 g 福莫特罗4 5 g或安慰剂吸入治疗 随访12个月 主要评估指标 严重急性加重 和FEV1 其他评估指标 PEF 慢阻肺症状 健康相关生活质量 HRQL 轻度急性加重 使用 2激动剂和安全性 P 0 043 信必可与福莫特罗比 注 奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可 逆性气道阻塞 具体请见产品说明书 详细处 方
