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1、连云港地区工伤认定表格之一 编号： 连云港工伤认定申请书申 请 人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人详细地址：邮政编码：联系电话：填表日期：申请日期：劳动和社会保障部 制连云港市劳动和社会保障局 翻印填表说明1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。3职业、工种一栏，事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5伤害部位一栏填写受伤的具体部位。6职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业
2、病的不填写。7受伤害经过简述栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。8申请人在工伤认定申请时，应附报：1）受伤职工居民身份证复印件。2）受伤职工与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。4）属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由
3、于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。9受伤害职工或亲属意见栏写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否属实。10用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否
4、属实，法定代表人签定并加盖单位公章。11劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。12、连云港工伤认定申请表由智遨泊连云港人才网公布的正式申请表格。受伤职工姓名性别出生时间身份证号码详细住址、邮编、电话工作单位地址邮编电话参加工作时间职业、工种或工作岗位申请类别工伤 视作工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称职业病名称接触时间接触岗位受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字： 年 月 日用人单位意见：法定代表人签字：用人单位印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：资料审查： 完整 不完整并书面告知受理意见： 受理 不受理编 号：连劳工伤字 第 号 年 月 日备注：连云港工伤认定申请表由智遨泊连云港人才网公布的正式申请表格。7
