《李承晏教授抗血小板医药物的选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李承晏教授抗血小板医药物的选择（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 缺血性脑卒中二级预防 的抗血小板药物选择 卒中 危害严重的全球性问题 数值为死亡百分比 IHD 缺血性心脏病 COPD 慢性阻塞性肺病 HIV 人类免疫缺陷病毒 AIDS 获得性免疫缺陷综合症 CVD 心血管病 WHO The World Heart Report 1999 Nikkei Medical 1999 Japan Welfare Ministry 1997 非洲 Pneumonia Diarrhoea Perinatal death 10 0 8 2 7 6 5 5 Malaria HIV infection AIDS 欧洲 IHD Stroke Pneumonia Lung c
2、ancer 13 7 4 2 3 6 2 7 25 5 COPD 地中海东部地区 IHD Pneumonia Perinatal death Diarrhoea 9 1 7 4 7 3 5 3Stroke 13 6 西太平洋 IHD Pneumonia Suicide 12 0 11 1 4 0 Stroke14 3 COPD 3 8 日本 IHD Stroke Stomach cancer 8 6 7 9 5 4 5 4 Pneumonia 15 2 Lung cancer 东南亚 IHD Diarrhoea Stroke Perinatal death 9 3 6 6 6 5 6 0 13
3、 8 美洲 IHD Pneumonia Lung cancer Traffic accident 10 3 4 2 3 2 3 1 Stroke 17 9 Peumonia 我国是全球卒中的第一大国 中国3个城市的卒中发病率 年龄校正的发病率 10万 年 我国每年新发脑卒中200万人 卒中死亡人数165万人 每年因卒中死亡的人数 万 World Health Organization Atlas of Heart Disease and Stroke Stroke 2006 37 63 68 3个国家每年卒中死亡人数 135 76 1 150 0 20 40 60 80 100 120 140
4、 160 北京 上海 长沙 0 165 77 51 20 40 60 80 100 120 140 160 180 中国 印度 俄罗斯 以时间计算 v每12秒有一 个中国人发 生卒中 v每21秒有一 个中国人死 于卒中 血小板聚集血小板聚集 形成血栓形成血栓 血小板血小板 内皮细胞内皮细胞 内皮下腔内皮下腔 血小板粘附到内血小板粘附到内 皮下腔皮下腔 血小板血栓血小板血栓 血小板活化是动脉血栓形成的关键 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 6 Absolute Effects of Antiplatelet Therap
5、y Previous Stroke or TIA mean treatment duration 3 years BMJ 2002 324 71 胶原 凝血酶 TXA2 ADP 纤维蛋白原 受体 TXATXA 2 2 ADPADP 双密达莫 磷酸二酯酶 ADPADP GPIIb IIIa 活化活化 COXCOX 氯吡格雷 阿司匹林 ADP adenosine diphosphate TXA2 thromboxane A2 COX cyclooxygenase Schafer AI Am J Med 1996 101 199 209 口服抗血小板药物的作用机制 抗血小板药物 vAspirin v
6、Clopidogrel vAspirin Clopidogrel 2009 ATT 汇总分析 阿司匹林预防血管疾病荟萃分析 v 16 个二级预防试验 v 17000 例心脑血管疾病患者 v 阿司匹林 VS 安慰剂 v 观察阿司匹林的疗效与安全性 Lancet 2009 373 1849 1860 阿司匹林有效预防心脑血管事件复发 缺血性卒中风险下降1 5 1 5 心血管事件风险下降1 5 1 5 出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降1 5 1 5 Lancet 2009 373 1849 1860 16 个二级预防试验 17000 例心脑血管疾病高危患者 阿司匹林 vs 安慰剂 20
7、09 ATT 荟萃分析结论 ATT 国际抗栓临床试验协作组 CAPRIE v比较较Clopidogrel 75 mg d 和 Aspirin 325 mg d 减少缺血性 卒中 心梗和血管病再发发和 死亡的有效和安全性 v随访访1年 各组病人组成 卒中 心梗 血管病 Clop ASA Cumulative risk of Ischaemic stroke myocardial infarction or vascular death 8 7 亚组亚组 分析 vHowever the positive results of this study were driven by the PAD su
8、bgroup which experienced a relative risk reduction of 23 8 95 confidence interval neither the poststroke nor post MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin 不良反应 vClopidogrel组严重皮疹和严重 腹泻的发生率高于Aspirin 组 vAspirin 组胃肠道不适 胃出 血的发生率高于Clopidogrel组 结 论 vClopidogrel减少了总缺血事件 相对危险的8 7 但主要减少 的
9、是周围血管病的相对危险 23 8 而没有减少心脏缺 血 3 7 和缺血性卒中 7 3 的相对危险 P 0 05 结 论 vClopidogrel组皮疹 p 0 017 和 腹泻 p 0 080 副反应高于 Aspirin 组 vAspirin 组胃肠道不适 p 0 096 胃出血 p 0 05 的 发生率高于Clopidogrel组 Lancet 1996 348 1329 39 MATCH vMATCH研究是一个随机 双 盲 安慰剂对剂对 照的临临床试验试验 v一组组服用Clopidogrel 75 mg d Aspirin 75 mg d 另一组组服 用Clopidogrel 75 mg
10、d 安慰 剂剂 随访访18月 主要 终点 事件 无差 异 RRR 6 4 vClopidogrel Aspirin组绝对组绝对 危险险比Clopidogrel减少了1 次要终终点事件无差异 vAspirin Clopidogrel 组组出血事件 多于 Clopidogrel组组 P 0 0001 结 论 v在近期有缺血性卒中或TIA病 人 合用Aspirin 与Clopidogrel 不能减少缺血事件 但增加了 出血的发生率 Lancet 2004 364 331 37 结 论 Aspirin Clopidogrel vv卒中绝对危险卒中绝对危险1 1 vv致死出血绝对危险致死出血绝对危险1
11、3 1 3 出血并发症 v出血是所有抗栓药的并发症 v 缺血性卒中后微出血和出血转 化发生率高提示缺血事件可使 血管床对出血更敏感 抗栓药 物会增加出血的危险 v近期发表了抗栓药出血的分析 Am J Cardiol 2009 103 1107 1112 v单用Aspirin 325 mg d 总 出血率为 4 8 Clopidogrel 为 2 9 Aspirin ER DP为3 6 Aspirin Clopidogrel为 10 1 抗凝药 为16 8 Am J Cardiol 2009 103 1107 1112 每年总的出血发生率 4 8 2 9 3 6 10 1 16 8 v单用Asp
12、irin 325 mg d 大 出血率为 1 Clopidogrel 为 0 85 Aspirin ER DP为0 93 Aspirin Clopidogrel为 1 7 抗凝药 为2 5 Am J Cardiol 2009 103 1107 1112 每年大的出血发生率 1 0 85 0 93 1 7 2 5 Aspirin 还是Clopidogrel v埃森卒中危险评分 Essen 3分 者推荐首选氯吡格雷 评分的依据 v资料来源于CAPRIR试验 30 v将病人每年卒中的危险按大于或 小于4 分为高危险组和低危险组 32 v低危险组没有差异 高危险 组 3 6分 Clopidogrel
13、优 于Aspirin 而更高危险组病 例数太少 v在这些高危险的病人中 Clopidorgel 优于Aspirin 的绝 对益处似乎应扩大 这是依据来源 参考文献15 Stroke 2004 35 528 53 v仍然是将缺血性卒中 心梗 和周围血管病一起统计 Stroke 2004 35 528 53 36 没将缺血性卒中 心梗和周围血管病分开算 Clopidogrel与Aspirin v将IS MI PD三者混合计 算Clopidogrel优于Aspirin v仍没有证明在缺血性卒中的 二级预防上Clopidogrel优于 Aspirin 亚组亚组 分析 vHowever the posi
14、tive results of this study were driven by the PAD subgroup which experienced a relative risk reduction of 23 8 95 confidence interval neither the poststroke nor post MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin 结 论 v抗血小板药物是缺血性卒中二级 预防的一线选择 v选择阿司匹林或氯吡格雷都无可 非议 v循证医学还无证据证明这两种药 物谁更优越 中国卒
15、中患者抗血小板治疗现状 天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 TIA 患者 26 9 未接受抗血小板治疗 34 7 的患者阿司匹林使用剂量 40 mg d 吴敌 王伊龙等 中华老年心脑血管病杂志 2006 05 325 328 我国阿司匹林低处方率令人担忧 2003 年IMS调查显示 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14 It Is Time To Take Action 阿司匹林使用剂量不足 我国常见问题 研究样本量 阿司匹林剂量过低的患 者比例 研究110065 研究224063 杨靖等 中国医药导刊 2005 7 116 119 张涓等 中华全科医师杂志 2005 4 412 415 我国门诊服用阿司匹林的患者超过60 剂量不足 仅25 74mg 日 对来就诊的缺血性卒中患者 处方阿司匹林 并叮嘱其坚持长期服用 医生的职责 小 结 服用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段1 2 3 4 阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近 阿斯匹林与氯吡格雷联合 使用弊多利少 中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范 氯吡格雷 v心梗服用氯吡格雷的患者中 携 带CYP2CP19功能丧失等位基因者 心血管事件发生率更高 v携带CYP2CP19功能降低等位基因 者服用氯吡格雷后 药物代谢活 性低 血小板抑制力低 心血管 事件发生率高
