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1、中心静脉导管维护新进展 Contents 中心静脉导管的操作及注意事项1 中心静脉导管的维护及注意事项2 锁骨下静脉位置 v呈弓形位于锁骨内侧约1 3的后上方 长度约为 3 5 4 3cm 由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及 锁骨下肌 其后方有锁骨下动脉 下方有第一肋 骨 内侧后方是胸膜顶 锁骨下静脉与胸膜顶之 间的距离也仅有0 5cm 图 1 锁骨下入路穿刺进针的参考标示点 1 第一标示点 第一肋骨于锁骨中断处突 然转向深部 与第一肋骨形成一个夹角 用手可以在锁骨中断下方触到 向外移 1 2cm处即为穿刺点 2 第二标示点 从胸锁关节处沿锁骨往外 触摸 当锁骨突然向上后方改变方向时即 为进针的标
2、志 锁骨下入路操作的解剖学要点 v 在锁骨下方 锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点 指向胸锁 乳突肌锁骨头内侧缘下端 v Norihito报道以下体位更有效 仰卧 头低脚高20 头向 左侧偏30 双臂置于身侧 肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双 肩稍后仰 1 这样的好处是 第一 防止肱骨头对穿刺针 穿刺路径的影响 保证穿刺针与冠状平面平行 第二 使锁 骨下静脉与锁骨更加靠近 更准确找到静脉 2 v 针头与胸部纵轴角度为45度 与胸壁平面角度小于15度进 针 如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达4 5cm4 5cm仍无回血时 不可再向前仍无回血时 不可再向前 推进 应徐徐向后退针并边退边抽 仍无回血
3、可将针尖撤推进 应徐徐向后退针并边退边抽 仍无回血 可将针尖撤 到皮下而后再改变方向 到皮下而后再改变方向 缓慢向前推进 边进针边回抽 直缓慢向前推进 边进针边回抽 直 到有暗红色血为止 经反复测试无误后便可置管 到有暗红色血为止 经反复测试无误后便可置管 v 穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键 1 Norihito Kitagawa M D Proper shoulder position for subclavian venipuncture Anesthesiology 2004 101 1306 1312 2 Tan Bien Keem MBBS Anatomic basi
4、s of safe percutaneous subclavian venous catheterization Journal of Trauma Injury Infection 132 641 8 2 Ryan JA Jr Abel RM Abbott WM et al Catheter complications in total parenteral nutrition a prospective study of 200 consecutive patients N Engl J Med 1974 290 757 61 3 Sanders RA Sheldon GF Septic
5、complications of total parenteral nutrition a five year experience Am J Surg 1976 132 214 20 4 Murphy LM Lipman TO Central venous catheter care in parenteral nutrition a review Parenter Enteral Nutr 1987 11 190 201 5 Eggimann P Harbarth S Constantin MN Touveneau S Chevrolet JC Pittet D Impact of a p
6、revention strategy targeted at vascular access care on incidence of infections acquired in intensive care Lancet 2000 355 1864 8 6 Armstrong CW Mayhall CG Miller KB et al Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters J Infect Dis 1986 1
7、54 808 16 预防血管内导管相关感染的策略 二 v穿刺点的选择 成人患者 选择下肢血管作为穿刺点 发生感染的危险高于上肢血 管 1 3 为了降低感染率 建议首选锁骨下静脉穿刺留置CVC 调查发现 床边超声引导下进行穿刺 可明显降低机械损伤发生率 4 总之 选择何处作为穿刺点 应该综合考虑以下因素 患者的舒适 性 安全性 皮肤消毒 患者具体情况 曾经置管 解剖畸形 凝 血功能等 发生机械损伤的危险 出血和气胸等 有无床边超 声 感染危险程度等诸多因素 1 Bansmer G Keith D Tesluk H Complications following use of indwelling
8、 catheters of inferior vena cava JAMA 1958 167 1606 11 2 Crane C Venous interruption of septic thrombophlebitis N Engl J Med 1960 262 947 51 3 Indar R The dangers of indwelling polyethelene cannulae in deep veins Lancet 1959 1 284 6 4 Randolph AG Cook DJ Gonzales CA Pribble CG Ultrasound guidance fo
9、r placement of central venous catheters a meta analysis of the literature Crit Care Med 1996 24 2053 8 预防血管内导管相关感染的策略 三 v手的卫生和无菌操作 中心静脉穿刺时 以往的无菌操作标准是戴无菌手套 铺小无菌单 近来研究发现 插管时实施更高标准的无 菌操作 例如戴口罩 帽子 无菌手套 穿无菌手术衣 铺大无菌单 可显著减少CRBSI 1 2 留置PICC时也应该执行相似标准 1 Mermel LA McCormick RD Springman SR Maki DG The pathoge
10、nesis and epidemiology of catheter related infection with pulmonary artery Swan Ganz catheters a prospective study utilizing molecular subtyping Am J Med 1991 91 suppl S197 S205 2 Raad II Hohn DC Gilbreath BJ et al Prevention of central venous catheter related infections by using maximal sterile bar
11、rier precautions during insertion Infect Control Hosp Epidemiol 1994 15 231 8 预防血管内导管相关感染的策略 四 v保护穿刺点的敷料 在大样本临床对照试验 约2000例 比较了贴膜与纱 布预防外周静脉导管相关感染的作用 贴膜组导管细菌 定植率为5 7 纱布组为4 6 穿刺点皮肤细菌定植 率 静脉炎发生率 两组无显著差异 1 2 建议 出汗较多的患者 高温季节 渗血 穿刺后第 一次覆盖敷料 使用纱布 不用贴膜 1 Maki DG Ringer M Evaluation of dressing regimens for p
12、revention of infection with peripheral intravenous catheters gauze a transparent polyurethane dressing and an iodophor transparent dressing JAMA 1987 258 2396 403 2 Hoffmann KK Weber DJ Samsa GP Rutala WA Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing a meta analysis of the infect
13、ion risks JAMA 1992 267 2072 6 预防血管内导管相关感染的策略 五 v抗感染导管 抗感染导管可降低CRBSI发生率 尽管这些导管价格较 高 但确实能够降低整体医疗费用 1 研究对象是成人患者 导管留置时间小于30天 导管是 三腔抗感染导管 对于ICU 烧伤 粒细胞减少和其他感染率超过3 3例 1000导管留置日的患者群 使用抗感染导管有着较好 的费用效益比 2 1 Raad II Darouiche R Dupuis J et al Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for t
14、he prevention of catheter related colonization and bloodstream infections a randomized double blind trial The Texas Medical Center Catheter Study Group Ann Intern Med 1997 127 267 74 2 Maki DG Stolz SM Wheeler S Mermel LA Prevention of central venous catheter related bloodstream infection by use of
15、an antiseptic impregnated catheter a randomized controlled trial Ann Intern Med 1997 127 257 66 天地和协 一次性使用抗感染中心静脉导管 vAntimicrobial CVC Catheter 药物涂层 v药物 米诺环素 盐酸二甲胺四环素 C23H27N3O7 利福平 C43H58N4O12 v抗菌存在形式 导管内外表层 与洗必泰 磺胺嘧啶银导管比较 v 在一项多因素随机试验中 使用内外表面都涂有米诺环素 利 福平的中心静脉导管比第一代洗必泰 磺胺嘧啶银导管发生 CRBSI更低 1 v 预防感染作用出
16、现在导管留置6天以后 30天以后的预防作用未做考察 v 涂有米诺环素 利福平的中心静脉导管抗表皮葡萄球菌活性的 半衰期 是25天 而第一代洗必泰 磺胺嘧啶银导管的半衰期 是3天 2 v 在体内研究发现 涂有米诺环素 利福平的中心静脉导管抗感 染作用维持时间比第一代洗必泰 磺胺嘧啶银导管长 1 v 在日本 有少量病例使用洗必泰 磺胺嘧啶银导管后发生过敏 反应的报道 3 1 Darouiche RO Raad II Heard SO et al A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters Catheter Study Group N Engl J Med 1999 340 1 8 2 Raad II Darouiche R Hachem R Mansouri M Bodey GP The broad spectrum activity and efficacy of catheters coated with minocycline and rifampin J Infect Dis 1996
