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1、中国抑郁障碍防治指南中国抑郁障碍防治指南 第二版简介第二版简介 1 中国抑郁障碍防治指南第二版 由抑郁症协作组李凌江 马辛教授牵头 王刚教授组织实施 编委会名单 姓氏笔画 马 辛 王 刚 方贻儒 司天梅 李凌江 许秀峰 刘哲宁 季建林 张克让 张宁 詹思延 沈霞 2 2 指南修订的工作过程 n第一次工作会议 2012年12月29日 n第二次工作会议 2013年07月11日 n第三次工作会议 2014年04月12日 n第四次工作会议 2014年06月14日 n第五次工作会议 2014年09月21日 n第六次工作会议 2014年11月21日 3 3 新版指南以循证医学为指导 新版指南名称 中国抑郁
2、障碍防治指南第二版 重点内容为有关治疗的建议 针对治疗部分 加入证据分级与推荐分级 防治指南 4 4 参考国外指南与检索10年文献 参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版 英 国NICE指南 加拿大CANMAT指南的文献评价 结果 检索PUBMED EMBASE CBMDISC及CMCC 等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献 5 5 三 循证证据分级文献汇总结果 2篇动物实验 1篇德文文献 循证证据分级文献汇总结果 490篇 1级证据比例 211 490 43 6 6 修改后的证据分级标准 一 需要负责各章节的老 师 自行修改等级 分级加拿大指南 第四次会议确定 修改后 1级 至少2项足够
3、样本量的重复双盲 DB 随机 对照试验 RCT 最好是安慰剂对照试验 RCT 和 或具有高质量的荟萃分析 系统综述 Meta分析 至少2项RCT研究 2级 至少1项足够样本量的DB RCT 包含安慰剂或 活性药物对照组 和 或具有广泛置信区间的 荟萃分析 单项RCT研究 3级 前瞻性非随机对照试验 或病例报告或高质 量的回顾性研究 前瞻性非随机对照试验 或病例报告 回顾性研究 4级 专家建议 共识专家建议 共识 普通综述 指南 指南 中无出处的专家意见 7 7 三 证据分级结果的推荐 有效的结果 推荐 8 无效 不一致的结果 不推荐 8 推荐分级标准 分级推荐强度内容 A级优先建议1级证据 临
4、床支持 疗效的安全性评 价平衡 B级建议2 3级证据 临床支持 疗效和安全性 评价平衡 C级一般建议 证据不 充分 4级或以上证据 临床支持 疗效和安 全性评价不平衡 D级不建议1级或2级证据但缺乏疗效 9 9 证据的确定 由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索 纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心 专家按照统一标准进行证据分级 纳入指南的治疗推荐等级由工作组专家投票 达成共识 涵盖抑郁障碍的概述 病因 流行病学 临床 特点 诊断 评估 治疗等各个方面 10 10 指南的框架 前言 1 抑郁障碍总述 2 抑郁障碍的评估与诊断 2 1 概述 2 2 抑郁障碍的评估 2 3 抑郁障碍的诊断
5、以ICD 10为主 并介绍DSM 5相关的内容 1 抑郁障碍的治疗 采用以治疗分期为主 与治疗方法相结合的方式编写 3 1 概述 3 2 抑郁症的全病程治疗 急性期 巩固期 维持期 终止治疗 1 3 3 治疗方法 药物治疗 心理治疗 物理治疗 其他治疗 2 3 4 其他抑郁障碍的治疗 持续性抑郁障碍 共病其他精神障碍 共病躯体疾病 3 3 5 疗效不佳患者的治疗 特定人群的抑郁障碍 儿童青少年 老年 女性 抑郁障碍的管理 利益冲突的说明 参考文献 附录 标准术语对照表 常用量表 循证证据分级 表 11 11 第一章 抑郁障碍总述 1 1 概述 1 2 主要临床表现 1 2 1 情感症状 1 2
6、 2 躯体症状 1 2 3 认知症状 1 3 其它临床特征 1 4 流行病学 1 5 疾病负担 1 6 疾病危险因素 DSM 5中抑郁症的特征标注 1 3 1 焦虑性抑郁 1 3 2 混合性抑郁 1 3 3 内源性抑郁 1 3 4 非典型抑郁 1 3 5 精神病性抑郁 1 3 6 紧张症性抑郁 1 3 7 孕产期抑郁 1 3 8 季节性抑郁 12 12 第二章 抑郁障碍的评估与诊断 2 1 概述 2 2 抑郁障碍的评估 2 2 1 病史相关的评估内容 2 2 2 精神检查内容 2 2 3 评估 2 2 4 辅助检查 2 3 抑郁障碍的诊断 2 3 1 诊断原则 2 3 2 诊断标准 2 3 3
7、 鉴别诊断 2 3 4 诊断注意事项 基于评估的治疗 自评12 14 2177 87 26 抑郁障碍共病其他躯体疾病的治疗 续 抑郁共病药物治疗心理治疗 癫痫 米安舍林 西酞普兰 艾司西酞普兰 舍曲林 2 B SNRI 4 C 拉莫三嗪 普瑞巴林 3 B CBT 放松疗法 3 C 冠心病 舍曲林 西酞普兰 艾司西酞普兰 1 A SNRI 米氮平 2 B CBT 人际心理治疗 问题 解决疗法 1 A 高血压 SSRI SNRI 3 B 文拉法辛监测血压 糖尿病 SSRI 3 B CBT 健康教育 2 B 甲低 氟西汀 舍曲林 2 B 肿瘤 艾司西酞普兰 西酞普兰 米安色林 2 B 舍曲林 米氮平
8、 安非他酮 3 C 健康教育 CBT 问题解决以及 支持性心理治疗 1 A 疼痛综合征 SNRIs类抗抑郁剂对精神性以及躯体性疼痛有较 好的疗效 其中 度洛西汀 1 A SSRIs和TCAs类抗抑郁剂 2 B CBT IPT以及情绪控制疗法可 在一定程度上减少疼痛 2 B 27 指南 中氟西汀相关的描述说明 帕罗西汀 氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险 应慎用 1 D n文献原文描述如下 n新版中国 指南 意在表述 n氟西汀通过CYP2D6酶代谢 可能会和通过此酶代谢的心血管药物 受体阻滞剂 有潜在的相互作用 从而影响到药物的血药浓度 联用时应关注使用剂量 翻译 由于SSRIs类药
9、物氟西汀与帕罗西汀为CYP2D6抑制剂 因此在联用 受体阻滞剂 时可能使其浓度升高 从而有增强低血压或心动过缓的可能性 潜在的药物相互作用风险 受体阻滞剂 增加心血管或卒中风险 DeVane CL Markowitz JS Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient Bull Menninger Clin 2000 Winter 64 1 49 59 28 英国精神药理指南 nIn patients following an MI or suffering from unstable angina
10、three SSRI studies with sertraline Glassman et al 2002 fluoxetine Strik et al 2000 or mixed SSRIs Taylor et al 2005 found no adverse effects on cardiovascular events or safety with some possible benefit in two Strik et al 2000 Taylor et al 2005 n三项SSRI包含舍曲林 氟西汀或混合SSRIs研究 发现 心肌梗塞或不稳定心绞痛的患者中都没有 发现心血管方
11、面的副反应或安全性的隐患 Evidence based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines J Psychopharmacol 2015 May 29 5 459 525 29 难治性抑郁 n定义 在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后 汉密尔顿抑郁量表 HAMD 减分率 20 的抑郁症患 者 n 诊断是否准确 患者是否伴有精神病性症状 n 有
12、无考虑抑郁障碍的诊断亚型 患者依从性如何 n 患者是否得到适当治疗 包括剂量及疗程 药物使用方式是否合适 n 不良反应是否影响达到有效治疗剂量 n 是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍 n 是否存在其他干扰治疗的因素 n 治疗结果是如何评价的 30 难治性抑郁 n优化现有治疗方案 n改变现有治疗方案如联合治疗 尤其是联合心理 治疗或者物理治疗 31 4 特定人群的抑郁障碍 4 1 儿童青少年 4 2 老年 4 3 女性 4 3 1 经前期心境不良障碍 4 3 2 孕产期抑郁障碍 4 3 3 围绝经期抑郁障碍 32 32 自杀风险的解读 1 nHammad 等荟萃分析显示 服用抗抑郁药者自杀
13、行为或自杀意念危险性升高者约 为4 而安慰剂组仅为2 nFDA 2004 要求美国厂商在药物说明书中加上黑框警示 即警告儿童和青少年 使用抗抑郁药与自杀意念和自杀行为增加相关 nFriedman 等对20 年内372 项随机对照研究 纳入10万例 18 岁患者 进行分析 结 果显示 整个成人组自杀行为或自杀意念并未增多 但18 24 岁阶段患者自杀 危险性高于24 岁以上者 尽管尚不具统计学意义 但FDA 2007 将抗抑郁药致 自杀风险升高警告的年龄上限提高到25 岁 n尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间 应密切关注患者的自杀风险 这些警 示使公众对抗抑郁药尤其是SSRI 安全性及其合理应
14、用的诸多争论及质疑 特别是 对于年轻患者 33 自杀风险的解读 2 n荟萃分析结果表明 对于成人没有显示任何增加自杀的风险或服用SSRIs及新型抗 抑郁药都没有自杀风险 在年龄分层的分析中 青少年组 18 24岁 显示增加自杀 风险有一个小的趋势 但尚没有统计学意义 在老年群体中 有保护趋势的效果 nBridge 等荟萃分析结果表明 抗抑郁药能有效治疗儿童抑郁症 且整体获益 风险 比显然是正性的 Gibbons 等 研究也提出 SSRI 治疗对所有成年人群具有保护性 作用 并不支持SSRI 促进自杀风险增加的假说 然而 在儿童的临床试验中 文拉 法辛观察到有自杀意念的不良反应发生 敌意和自伤的
15、报告也较成人增多 n总之 没有迹象表明在年轻人或老年人中使用SSRIs和新型抗抑郁药与自杀有关 在儿童和青少年中使用SSRIs和新型抗抑郁药与自杀关系尚不明确 不管怎样 在 青少年和年轻成人中使用抗抑郁药时 对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中 34 妊娠期抗抑郁药使用分类等级 FDA 分类说明药物名称 A随机对照研究显示无风险无 B在人群中尚无风险性证据安非他酮 马普替林 C风险性尚未排除西酞普兰 艾司西酞普兰 舍 曲林 氟西汀 氟伏沙明 度 洛西汀 去甲文拉法辛 米氮 平 曲唑酮 阿米替林 多塞 平 氯米帕明 地昔帕明 D有风险性证据帕罗西汀 米帕明 去甲替林 35 35 5 抑郁障碍的管理 5 1 建立和维持良好的医患关系 5 2 基于生物 心理 社会医学模式的精神科评估 5 3 患者的安全性评估 5 4 住院治疗 5 5 评估功能障碍和生活质量 5 6 会诊 联络的医疗服务 5 7 监测患者的精神状态 5 8 提高治疗依从性 5 9 患者和家属的健康教育 36 36 谢谢 37
