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1、医院感染核心制度 1 一 医院感染组织建设及责任制度 二 医院感染知识培训制度 三 医院感染病例监测 报告及控制制度 四 医院感染暴发及医院感染突发事件监测 上 报及控制制度 五 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制 度 六 消毒灭菌和隔离制度 七 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改 进制度 八 一次性使用无菌医疗物品管理制度 医院感染核心制度 2 医院感染核心制度 九 消毒药械管理制度 十 手卫生管理制度 十一 无菌技术操作规范 十二 抗菌药物临床应用管理制度 十三 生物安全管理制度 十四 医疗废物管理制度 十五 医务人员职业卫生防护制度 十六 医院感染质量控制与考评制度 十七 多重
2、耐药菌医院感染控制制度 3 医院感染病例监测制度 一 定我院医院感染监测计划 监测计划内容 主要包括人员 方法 对象 时间等 二 各临床科室感染管理小组必须对本科室住 院病人开展医院感染病例监测 以掌握我院医 院感染发病特点 为我院医院感染控制提供科 学依据 三 医院感染病例由临床主管医生按照 医院 感染分类诊断标准 进行初步诊断 并及时送 病原微生物监测培养 治疗性应用抗菌药物病 原微生物送检率 60 4 医院感染病例监测制度 四 明确诊断后 由主管医生于24小时内网上报告 医院感染管理办公室 如发现有医院感染流行趋势 时按相关规定报告 并且认真登记 五 确诊为传染病的医院感染病例 需按 中
3、华人 民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告 六 对疑似医院感染的诊断 主管医生会同本科室 院感监控医生一同讨论 并作进一步分析及检查 讨论后能确定的按规定进行报告 不确定疑似病例 电话上报医院感染管理办公室确诊 5 重点部门医院感染预防与控制制度 一 感染性疾病科的医院感染管理 二 产房 母婴室 新生儿病房的医院感染管理 三 重症医学科的医院感染管理 四 洁净手术室的医院感染管理 五 消毒供应中心的医院感染管理 六 输血科的医院感染管理 七 检验科的医院感染管理 八 口腔科门诊的医院感染管理 九 内镜区域的医院感染管理 十 血液净化中心的医院感染管理 十一 导管室的医院感染管理 6 重点部
4、位医院感染预防与控制制度 手术部位感染预防与控制标准操作规程 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 呼吸机相关性肺炎预防与控制措施 7 手术部位感染预防与控制标准 操作规 程 一 尽量缩短患者术前住院时间 择期手 术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后 再行手术 二 有效控制糖尿病患者的血糖水平 三 正确准备手术部位皮肤 彻底清除 手术切口部位和周围皮肤的污染 术前备 皮在手术当日进行 确需去除手术部位毛 发时 使用不损伤皮肤的方法 避免使用 刀片刮除毛发 8 手术部位感染预防与控制标准操作 规 程 四 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污 染 用0
5、 2 一0 5 碘伏消毒手术部位皮肤 皮肤 消毒范围符合手术要求 如需延长切口 做新切 口或放置引流时 扩大消毒范围 五 如需预防用抗菌药物时 手术患者皮肤切开 前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类 和合理剂量的抗菌药物 必要时术中追加一剂 六 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道 疾病 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员 在未治愈前不参加手术 9 手术部位感染预防与控制标准操作 规 程 七 手术人员严格按照 医务人员手卫生 规范 进行外科手消毒 八 重视术前患者的抵抗力 纠正水电 解质的不平衡 贫血 低蛋白血症等 九 手术中保证手术室门关闭 保持手 术室正压通气 环境表面清洁 最大
6、限度 减少人员数量和流动 十 保证使用的手术器械 器具及物品 等达到灭菌水平 10 手术部位感染预防与控制标准操作 规 程 十一 手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和 手卫生规范 手套穿孔率较高的手术戴双层手套 十二 若手术时间超过3小时 或者手术时间 长于所用抗菌药物半衰期的 或者失血量大于 1500毫升的 手术中对患者追加合理剂量的抗菌 药物 十三 手术人员尽量轻柔地接触组织 保持有 效地止血 最大限度地减少组织损伤 彻底去除 手术部位的坏死组织 避免形成死腔 11 手术部位感染预防与控制标准操作 规程 十四 术中保持患者体温正常 防止低体温 需 要局部降温的特殊手术依据具体要求 十五 冲
7、洗手术部位时 使用温度为37 的无 菌生理盐水等液体 十六 对于需要引流的手术切口 术中首选密 闭负压引流 尽量选择远离手术切口 位置合适 的部位进行置管引流 确保引流充分 十七 医务人员接触患者手术部位或者更换手 术切口敷料前后进行手卫生 12 手术部位感染预防与控制标准操作 规程 十八 为患者更换切口敷料时 严格遵守 无菌技术操作原则及换药流程 十九 术后保持引流通畅 根据病情尽 早为患者拔除引流管 二十 临床医师 护士定时观察患者手 术部位切口情况 出现分泌物时进行微生 物培养 结合报告结果及患者手术情况 对外科手术部位感染及时做出诊断 治疗 13 消毒灭菌与隔离制度 一 医务人员掌握正
8、确使用防护用品的方 法 如口罩 手套 帽子 眼罩 面罩 隔 离衣等 执行 医务人员手卫生规范 保证洗手和手消毒效果 无菌操作时 严 格遵守无菌操作规程 二 进入人体组织或无菌器官的医疗用 品达到灭菌要求 凡接触皮肤 粘膜的器 械和用品达到消毒要求 14 15 消毒灭菌与隔离制度 三 各科室严格执行标准预防原则 根据疾病的 传播途径 采取相应隔离和消毒措施 感染病人 与非感染病人分开安置 特殊感染病人做到相应 隔离措施 并设有隔离标志 高危险区域各相关 科室 部门实行区域隔离管理 内部布局明确划 分为 三区 两通道 及 两缓冲 四 消毒 灭菌首选物理方法 使用中的消毒 灭菌剂 定期进行生物和化学
9、监测 更换消毒 剂时 对容器进行消毒灭菌处理 16 消毒灭菌与隔离制度 五 抽出的药液 开启的静脉输入用的无菌液体 注明日期 时间 责任人 超过2小时后不得使用 启封抽吸的备种溶媒 无菌稀释液等 注明开启日 期 时间 责任人 用途 尽量使用小包装 超 过24小时不得使用 六 无菌物品每天检查一次 灭菌物品 棉球 纱布等 一经打开 标明开启日期 时间 责任人 在24小时内使用 如果无菌包被医务人员多次接 触可能存在污染 重新消毒 尽量使用小包装 用过的物品与末用过的物品严格分开 并有明显 标签 严禁使用过期无菌物品 17 消毒灭菌与隔离制度 七 一次性使用医疗用品 在有效期内使用 严 禁重复使用
10、 复洗复消复用的物品 消毒灭菌时 以物品的最小配置单位进行包装 八 连续使用中的氧气湿化瓶 雾化器 呼吸 器的管道 早产儿暖箱的消毒器材等 每日消毒 用毕终末消毒 干燥保存 湿化瓶中用无菌水 九 治疗车上物品排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 进入病室的治疗车 换药车配有快 速手消毒剂 18 消毒灭菌与隔离制度 十 需行血透的患者 治疗前做乙肝 丙 肝 艾滋病病毒等相关检查 阳性者在隔 离透析间行透析治疗 行手术的患者 术 前做有关传染病筛查 手术单上注明感染 情况 传染病患者或者其他需要隔离患者 的手术在隔离手术间进行 对患有传染病 的产妇 隔离待产 分娩按隔离技术要求 护理和助产 19
11、消毒灭菌与隔离制度 十一 病房做好通风涣气 每日2次 每次 大于30分钟 必要时进行空气消毒 地面 湿式清扫 遇污染时及时消毒 床头柜 床头 椅子门把等 每日湿擦 对床单元 实行一人一巾一湿扫 一桌一抹布 用后 清洗消毒处理 脏被服放于指定位置 不 随地乱丢 不在病房走道清点 十二 病人出院 转科或死亡后做好床 单位或病房终末消毒 20 消毒灭菌与隔离制度 十三 传染病人呕吐物 分泌物 排泄物 用过的物品及传染病人的出院 转科后 的终末消毒 按 中华人民共和国传染病 防治实施细则 的规定消毒处理 未经消 毒的物品不带出传染病区 传染病人用的 被服 消毒后再清洗 十四 非传染病科疑诊传染病时 患
12、者 在隔离室观察 确诊传染病时及时会诊 转科 21 环境卫生学及消毒灭菌效果监测 与质量持续改进制度 使用中的消毒剂 灭菌剂进行生物监测和化学监 测 生物监测 消毒剂每季度一次 其细菌含量必 须 100cfu ml 不得检出致病性微生物 灭菌剂每 月监测一次 不得检出任何微生物 化学监测 根 据消毒 灭菌剂的性能定期监测 含氯消毒剂每 日监测 使用中的戊二醛常规监测每周一次 用于 内镜消毒或灭菌的戊二醛每日监测 对消毒 灭 菌物品进行消毒灭菌效果监测 灭菌物品每月监 测一次 不得检出任何微生物 22 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与 质量持续改进制度 压力蒸汽灭菌进行工艺监测 化学监测和 生物监
13、测 工艺监测每锅进行 化学监测 每包进行 高度危险物品包 大包和难以 达到消毒部位中央的物品包等包内进行中 心部位的化学监测 预真空压力蒸汽灭菌 器每天灭菌前进行B一D试验 生物监测每 月进行 23 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与 质量持续改进制度 低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测 详细记录 灭菌过程的参数 包括灭菌温度 湿度 压力与时 间 无菌包内 外进行化学监测 每周进行生物监 测 每年对灭菌间环境进行甲醛浓度的监测 植大型 器械等生物监测合格时方可使用 紫外线消毒进行日常监测 紫外线灯管照射强度监 测和生物监测 日常监测包括灯管应用的时间 累 计照射时间和使用人签名 对新灯管和使用中灯
14、管 进行照射强度监测 30W普通石英新灯管的照射强 度不得低于90uW cm2 使用中灯管不得低于 70uW cm2 每半年监测一次 生物监测必要时进行 24 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与 质量持续改进制度 各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度进 行生物学监测 其合格标准为 细菌总数 20cfu 件 不能检出致病菌 凡穿破黏膜 的内镜附件灭菌物品每月进行生物监测 其 合格标准为 无菌检测合格 各种灭菌后的内 镜及附件每月进行生物学监测 其合格标 准为 无菌检测合格 25 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与 质量持续改进制度 每月对入 出透析器的透析液进行监测 标准值为 透析器入口液的细菌菌落总数
15、200cfu ml 不得检出致病微生物 当疑 有透析液污染或有严重感染病例时 增加 采样点如原水口 软化水出口 反渗水出 口 透析液配液口等 及时进行监测 26 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与 质量持续改进制度 环境卫生学监测 包括对空气 物体表面和 医护人员手的监测 对手术室 供应室 重症医学科 ICU 口腔科门诊 新生儿病 房 产房 内镜中心 血液净化中心 介 入科 输血科 等重点部门 每季度进行 监测 当怀疑医院感染与环境卫生学因素 有关时 及时进行监测 27 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与 质量持续改进制度 感染管理办公室负责对全院环境卫生学及 消毒灭菌效果监测资料进行统计 分析 发现
16、问题及时书面或电话反馈 并协助科 室查找不合格原因 提出改进措施 临床监控护士为科室自测项目的主要责任 人 按规定时间和监测项目完成本科室自 测项目 对监测中发现的问题应及时改进 并重新采样监测 直到合格为止 28 手卫生管理制度 一 医务人员正确掌握洗手方法及相关知识 保证 洗手与手消毒效果 二 各科室配备 皂液 流动水 速干手消毒剂 普通病房10ml 床日 ICU 20ml 床日 干手 设施 非手触式水笼头 医院感染重点部门 三 盛放皂液容器 定期清洁或消毒 每周1 2 次 禁止将皂液直接添加至未用完的取液器中 四 下病房的治疗车 换药车 病例车 配备速 干手消毒剂 五 每次诊疗 护理操作前后 洗手或者手消毒 29 手卫生管理制度 六 医务人员在接触污染源之前 戴一次手套 或乳胶手套 必要时戴双层双套 再进行操作 七 医务人员手被感染性物质污染时 先用流 动水冲洗干净 然后用手消毒剂消毒双手 再用 流动水洗净干燥后进行各种操作 八 脱手套或更换手套 洗手或手消毒 九 接触病人粘膜 血液 体液时手可能污染 戴清洁手套 十 在进行手术操作 护理免疫力低下病人 进入体腔的侵入性操作时 戴
