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1、紧张型头痛 Tension type headache 的诊断与鉴别诊断 1 内容提要 头痛的流行病学 1 紧张型头痛的定义及分型 2 紧张型头痛的病因与发病机制 3 紧张型头痛的体格检查 4 紧张型头痛的临床表现 5 紧张型头痛的诊断与鉴别诊断 6 7紧张型头痛的治疗 2 流行病学 全球 各型头痛百分比 继发性头痛21 3 21 3 原发性头痛78 7 78 7 Parviz Bahrami MD et al Pain Physician 2012 15 327 332 一项针对1000例 747例女性 253例男性 年龄20 80岁 头痛患者给予问卷调查资料分析 对头痛的特征 因素 包括相
2、关的体格检查和精神病史 口服避孕药 过度使用非甾体抗炎药 月经情况等调查研究分析 3 左图为正常人群头痛发病率 紧张型头痛中 女性患病率略高 于男性 发病年龄35至40岁之间 达到顶峰 随着年龄的增长 男 性和女性患病率均降低2 1 于生元 中国疼痛医学杂志 2010 16 s 1 2 2 IASP 全球头痛防治年 2011 10 2012 10 流行病学 中国 紧张型头痛 4 紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病 表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛 常为 双侧头痛 分为三个亚型 偶发性 频发性 慢性 紧张型头痛 定义及分型 项目偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛 频率频率A 每
3、月发作 1d 至少发 作10次以上 年 每年 12d A 每月发作 1d 但 15d 至少发 作10次以上 每年 12d但 180d 至少3个月以上 A 每月发作 15d 每年 180d 3个月以上 持续时间持续时间B 30min至7dB 30min至7dB 数小时或呈持续性不缓解 颅周肌紧张颅周肌紧张伴 不伴压痛伴 不伴压痛伴 不伴压痛 头痛性质头痛性质 C 至少符合下列特点中的2条 1 双侧头痛 2 性质为压迫性或紧箍样 非搏动性 3 轻至中 度头痛 4 日常活动如行走或爬楼不加重头痛 其他其他 D 符合以下2条 1 无恶心和呕吐 但可以有厌食 2 畏光或畏声 两项中不超过一项 E 不能归
4、因于其他疾病 治疗药物治疗药物 非甾体抗炎药中枢性肌松剂 抗抑郁药 部分抗癫痫药 肉毒素等 头痛分类和诊断专家共识组 中华神经科杂志 2007 40 7 496 497 5 紧张型头痛 发病机制 C Fern ndez de las Pe et al Cephalagia 2007 27 383 393 周围痛觉致敏 肌筋膜触发点 牵涉痛 A 和C纤维 A 纤维 痛觉调制物质释放 中枢痛觉致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏 丘脑和感觉皮层 PAG抑制 增强痛觉传递 伤害性攻势 6 周围痛觉致敏特点 85 具有肌筋膜触发点 刺激肌筋膜触发 点出现牵涉痛 触发点区肌肉表现为僵硬 易疲劳 无力
5、和活动受限 颅周肌肉持续收缩产生头痛 1 R Jensen BK Rasmussen B Pedersen et al Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache a population study J Pain 1993 52 193 199 2 headache2006 46 454 60 7 中枢痛觉致敏特点 中枢疼痛调节整合功能异常 内源性疼痛抑制系统受损 和 或大脑皮层功能减 弱 痛觉感受增强 中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5 HT代谢系统存在缺陷 慢性头痛患者的痛阈减低 对疼痛敏感性增强 8 肌筋膜触发
6、点的牵涉痛区 头夹肌 上斜方肌枕骨下肌 胸锁乳突肌 半棘肌 颞肌 颈夹肌 C Fernandez de las Penas etal Myofascial trigger points and sensitization an updated pain model for tension type headache Cephalagia 2007 27 383 393 头夹肌 9 斜方肌僵硬度的比较 Sakai et al Brain 118 521 1995 平均 114 24 紧张型头痛 n 60 肌肉僵硬度 kpa cm 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
7、 2468 10 12 14 16 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2468 10 12 14 16 平均 82 15 正常人 n 223 百分比 百分比 肌肉僵硬度 kpa cm 10 体格检查 除生命体征 心肺检查外 应注意有无脑膜刺激征有无脑膜刺激征 听 诊眼部 颈动脉区了解有无血管杂音1 头面部触诊以发现颅周 颈部 副鼻窦压痛以及颞颌关颅周 颈部 副鼻窦压痛以及颞颌关 节异常节异常等情况1 颅骨膜肌压痛颅骨膜肌压痛是触诊时最常见的异常发现 即使触诊时不存在颅 骨膜肌压痛 也不能排除紧张型头痛2 神经系统检查应重视眼底检查神经系统检查应重视眼底检查 注
8、意意识 脑神经 尤 其是眼球活动和瞳孔情况 肌力 反射 病理征 共济 运动和感觉情况1 仔细地检查眼底仔细地检查眼底是否存在视乳头水肿或其他异常 这对于评估继 发性头痛非常重要2 1 头痛分类和诊断专家共识组 中华神经科杂志 2007 40 7 493 495 2 Elizabeth Loder Paul Rizzoli BMJ 2008 336 88 92 11 紧张型头痛 临床表现 于生元 董钊 中华全科医师杂志 2008 7 11 735 738 12 紧张型头痛诊断流程 患者出现头痛的症状 详细询问病史 体格检查 神经系统检查 警示因素 考虑继发性头痛 根据病人情况进 行相关诊断检测
9、符合原发性头痛的 诊断标准 排除原 发性头痛 评估原发性头痛的类型 进行患者教育和生活方式管理 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 其他 否 否 是 警示因素 亚急性和 或数月的渐进性头痛 新的或不同的头痛 既往严重的头痛 初始症状为严重的头痛发病 全身疾病的症状 50岁之后 癫痫 任何神经系统体征 ICSI Health Care Guideline Diagnosis and Treatment of Headache 10th Edition 2011 1 84 慢性每日头痛 13 Red Flags和相关检查以排除继发性头痛 警示考虑 检查以排除继发性头痛 突发头痛突发头痛蛛网膜下腔出血
10、脑出血 瘤卒中 脑外伤 颅内占位病变 尤其是后颅 窝占位病变的可能 MRI CT 脑脊液检查 逐渐加重头痛逐渐加重头痛颅内肿瘤 硬膜下血肿MRI CT 头痛伴发热 颈强直或皮头痛伴发热 颈强直或皮 疹疹 颅内感染 系统性感染 结缔组织疾 病 血管炎 MRI CT 血液和脑脊液检 查 伴有视乳头水肿 神经系伴有视乳头水肿 神经系 统局灶性症状和体征统局灶性症状和体征 颅内占位病变 颅内静脉窦血栓形成 动静脉畸形 颅内感染 卒中 结 缔组织疾病 MRI CT 脑电图排除癫痫 腰穿或血液检查 妊娠期或产后妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成 垂体卒 中 神经影像如MRV 50 50岁后的新发头痛岁后
11、的新发头痛颅内占位病变 颞动脉炎MRI CT 血沉 C反应蛋白 水平等 癌症患者或艾滋病癌症患者或艾滋病 AIDs AIDs 患者出现的新发头痛患者出现的新发头痛 转移瘤 机会性感染MRI CT 脑脊液检查 头痛分类和诊断专家共识组 中华神经科杂志 2007 40 7 493 495 14 紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断 紧张型头痛偏头痛丛集性头痛 家族史家族史可有多有多无 性别性别 女性多于男性女性远多于男性男性多于女性 周期性周期性 部分女性与月经有关有丛集发作期 期间发作 频率为隔天1次到每日8次 持续时间持续时间不定头痛持续4 72h头痛持续15 180分钟 头痛部位头痛部位多双
12、侧多单侧 固定单侧眶部 眶上 颞部 头痛性质头痛性质压迫 紧缩 钝痛搏动性锐痛 钻痛 难以言表 头痛程度头痛程度轻中度中重度 重度 或极重度 活动加重头痛活动加重头痛多无多有多无 常躁动不安 伴随症状伴随症状多无 可伴食欲不振 对光线 声音可觉 轻度不适 多有恶心呕吐 畏光 畏声 同侧结膜充血和 或流泪 流涕等 疼痛学分会 头面痛学组 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 86 15 紧张型头痛1三叉神经痛3鼻窦炎2 4 5 6脑肿瘤7 可能病因可能病因 精神紧张等继发性 本身或邻近组织病变 原发性 神经节内细胞消失 炎性 浸润 动脉硬化及脱髓鞘变化等 窦腔化脓性感染波 及脑膜炎等 与体
13、位的关系等 影像学检查影像学检查 CT有时可见颈椎 变形2 继发性 CT MRI等检查有助于发现 原发病 原发性 神经系统检查无异常 鼻腔检查及x线片检查阳性 起病年龄起病年龄 青春期 青年40岁以上 75 90 儿童 学龄前 成 年人6 以20 40岁者最 多8 出现时间出现时间 午后突然起病由病毒感染等原因 引起后发作4 早晨 发作频度发作频度 持续性频繁发作 经日发作复发性鼻窦炎 急 性鼻窦炎发作 3次 年4 持续性 头痛部位头痛部位 多双侧前额 面部 右侧为多根据患病部位而异2全头痛 持续时间持续时间 不定数秒到3 5min甚至数10min至少持续10d4持续进行性 性质性质 头部发紧
14、似钳夹触发点 扳机点 剧痛 电灼样放射痛2电击样 伴随症状伴随症状 焦虑 失眠面部潮红 流泪 流鼻涕 流涎等喷射状呕吐 不伴 高热等脑炎症候5 神经系局灶体征 1 疼痛学分会 头面痛学组 中国疼痛医学杂志 2011 7 2 65 86 2 内藤竟 日本医学介绍 2007 28 1 20 22 3 庞尔利 论著 2005 2 8 16 17 4 娄鸿飞 张罗 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009 33 5 296 299 5 裴中平 光明中医 2003 18 107 11 6 Wytske Fokkens et al 欧洲鼻 鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引 2007 1 147 7 胡文立 秦伟 中国全科
15、医学 2010 13 4D 6 8 8 杨金颖等 中草药 2012 43 3 607 612 紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断 16 原发性头痛各型的区别 双侧压迫痛 紧箍感 不存在畏声 畏光 单侧眶周 眶部 眶 上 颞部 钻痛 刺痛 单侧搏动性 伴畏光 畏声 于生元 董钊 中华全科医师杂志 2008 7 11 735 738 17 紧张型头痛的治疗 张颖 王振海 医学教育探索 2010 9 12 1724 1728 手法 推拿 按摩 针刺 针刀综合疗 法 多元化治疗等 紧张 焦虑 抑郁紧张 焦虑 抑郁 镇痛剂 NSAIDs 肌肉松弛剂 抗焦虑 抗抑郁药物 家庭 社会 心理支持 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗 颅周肌肉过度收缩颅周肌肉过度收缩 头痛头痛 非药物治疗非药物治疗 根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗 以达到减少 TTH患者痛苦 提高患者生活质量的目的 18 Thanks 19 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 20
