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1、股份公司董苏光副总经理在2010年一季度安全讲评会上的讲话2010年4月21日各位领导、各位同事：大家好。今天召开2010年一季度安全讲评会，我代表公司做一季度安全工作分析讲评报告，报告主要分为三个部分：一是通报和分析一季度安全状况，总结经验、剖析案例、解读趋势和查摆问题。二是通报一季度安全责任考核和排名的情况。三是部署二季度安全工作。第一部分：通报和分析一季度安全状况一、安全状况一季度，据不完全统计，国际上共发生各类飞行事故16起，其中1起特大飞行事故值得关注：1月25日，埃萨俄比亚公司一架B737-800型客机，从贝鲁特国际机场起飞后不久坠入地中海。机上83名乘客和9名机组人员全部遇难。一
2、季度，中国民航未发生等级飞行事故，已经连续安全飞行1900多万小时、1956天、64个月。但安全形势不容乐观，发生了1起通用航空飞行事故：1月24日，米26直升机在西昌执行航空护林吊桶灭火任务，因吊桶部分脱落，造成地面1人死亡、2人重伤和4人轻伤。24起事故征候，其中5起严重事故征候。1月13日，上航在虹桥机场调错导航台触发地形警告。1月30日，春秋航空公司擦机尾。2月16日，奥凯航空公司未放襟翼起飞。3月13日，北京进近管制员精力分配不当造成两架起飞的飞机触发RA警告而避让，两机水平间隔1.1公里。3月14日，海航在厦门机场偏离航向道。相比较，一季度，我公司安全形势总体较好。一季度，安全飞行
3、27.9万小时（不含厦航），同比增加3.9万小时，截至3月31日，连续安全飞行125个月、累计681万小时，连续保证空防安全190个月。一季度，发生公司责任事故征候1起，严重差错4起和5起一般差错。与去年同期比，减少4起事故征候，是六年来最好的开局。查阅公司过去五年来的安全数据，在安全上，始终存在着“开局不利”的问题：2005年一季度，发生了3起事故征候，2起机组人为原因，1起机械原因，占到全年事故征候的30%。2006年一季度，发生了2起事故征候，1起机组人为原因，1起机械原因，占到全年事故征候的25%。2007年一季度，发生了2起事故征候，均是机械原因，占到全年事故征候的28%。2008年
4、一季度，发生了3起事故征候，2起机组人为原因，1起机械原因，占到全年事故征候的33%。2009年一季度，发生了5起事故征候，1起机务人为原因，4起机械原因，占到全年事故征候的63%。二、主要工作总结通过数据对比，可以肯定，2010年一季度安全工作进步明显，取得了较好的安全业绩，主要得益于以下五个方面：（一）公司领导高度重视安全开局工作年初，集团、股份两级领导均对安全开局工作做出了明确的指示，集团司献民总经理提出：“要打破安全开局不利的怪圈”；股份谭万庚总经理提出：“今年要打一场翻身仗，做到安全开好头、起好步”。在安委会上，股份公司刘纤副总经理则要求各单位从年初就要切实抓好安全工作，从全局的高度
5、重视安全开局。进入2010年不到一个月的时间里，连续开了4次公司级的安全会议，针对近年来安全工作开局不利的问题，重点研究、专题分析，征集建议和制定措施共计47条，交相关职能部门跟踪落办。（二）圆满通过了IOSA安全审计1月11日至15日，国际航协委托ACS公司对我公司进行了第二次IOSA复审。本次复审使用了新版标准，共有872项。在审计标准提高，难度增大的情况下，公司以1个整改项和6个观察项（不影响注册）的优异成绩圆满完成了第二次IOSA复审现场审计。遗留的1个整改项已于3月12日完成整改，得到了审计公司的认可，表明本次IOSA复审工作圆满结束，IOSA复审将如期注册。对于本次审计，审计组组长
6、给予了较高的评价：“这一审计结果，在使用新版IOSA审计标准进行审计的世界主要航空公司中也是为数不多的”。（三）提高了运行安全管理标准按照集团领导提出的“建立比行业标准更高的南航标准”的工作要求，公司修订了航空安全管理手册。按照民航局396部R2版的新要求编制了安全信息管理（暂行）规定；审议和订正了差错标准和奖惩规定；细化了2010年安全责任考核细则，明确了相关业务系统和外站的安全监管责任；确立了机械原因事故征候“谁执管、谁维修、谁负责”的责任认定标准，提高了安全标准的适用性和公正性。（四）运行安全监察针对性更强公司针对一季度不同阶段安全工作的特点，提前行动，统筹部署，有重点，有计划的实施了运
7、行安全监察。有针对时间性的，如元旦、春运、换季等；有针对地域性的，如去年安全问题比较突出的单位，今年安全运行环境发生较大变化的单位；有针对业务性的，如去年安全监察遗留问题，运行安全中的重点岗位或薄弱环节。针对上述运行安全监察形成了专题运行安全监察工作报告，对检查中发现的问题制定了整改措施并限期整改，使安全关口前移。（五）持续开展行之有效的安全整顿面对突发的不安全事件及运行监察中发现的趋势性问题，公司敏感度高，行动迅速，措施有力，整改到位。一季度针对飞行技术、作风和驾驶舱资源管理存在的问题，开展了驾驶舱纪律作风整顿；针对飞机内出现老鼠咬坏操作系统导线的问题，开展了鼠害专项治理，提出了7项具体要求
8、，实施了现场抽查、实地验收，对整改不到位的单位，下发了整改通知，要求限时整改；针对舱单与实际人数、行李、货物不符等问题的重复发生，开展了地面专项安全整顿；针对未按规定上报安全信息的问题，开展了安全信息管理整顿。三、典型案例分析在看到成绩和总结经验的同时，我们也要清醒的认识到，在安全工作上还存在着不足和差距。一季度共发生了101起等级不安全事件，下面依次通报：（一）运输事故征候发生1起飞行机组看错跑道的事故征候。事件描述：2月8日，深圳分公司A320/B-2396飞机执行CZ3561（深圳虹桥）航班，在虹桥机场进近时，机组认错着陆跑道，在塔台提醒和指令下执行复飞程序。事件原因：一是机组在进近着陆
9、过程中，忽视对基本导航参数的参考，在未证实飞机实际位置和状态的情况下，误将未开放的虹桥西侧新跑道当成可用的跑道；二是机组预先准备不足，未掌握虹桥机场跑道运行状况信息。（二）严重差错发生4起严重差错，均为舱单与实际不符飞机起飞事件。事件一:1月14日，新疆分公司B757/B-2816飞机执行CZ6949（乌鲁木齐-重庆）航班，因新疆货运装机人员未按平衡图装载，造成实际装载与舱单不符，飞机起飞。事件原因：一是装载人员在未认真核对装载通知单的情况下，实施装机作业。二是监装作业流于形式，未按规定对航班装载情况进行复核。三是现场作业管理不到位。事件二：2月6日，贵州公司B737/B-5121飞机执行CZ
10、3647（广州-福州）航班，因股份公司地服部中转行李信息传递不完整，致使航班漏装了中转行李24件/487公斤，造成飞机起飞后通过ACARS系统空中上传二次舱单。事件原因：一是股份公司地服部中转行李信息传递不完整和相对滞后。二是货运部现场信息传递不及时。三是股份公司地服部和货运部中转行李交接流程不完善。事件三：2月27日，黑龙江分公司MD90/B-2260飞行执行CZ631（哈尔滨-沈阳）航班，因黑龙江行李装卸人员未严格按照规定装载，造成实际装载与舱单不符，飞机起飞。事件原因：一是黑龙江行李装卸人员违反作业规定，在未认真核对装机单的情况下，指挥行李装机作业。二是缺乏针对性的措施，对重点人员和重点
11、岗位监督不到位。事件四：3月27日，新疆分公司B757/B-2830飞机执行CZ6029（乌鲁木齐-塔什干）航班，因新疆行李押运员疏忽，造成航班漏装行李21件/317公斤。事件原因：一是新疆行李押运员押运行李至飞机下进行交接时，未认真核对行李件数和拖斗数量。二是当日正值新航站楼转场，各项场地等工作流程正处于磨合期，且工作量较大，人员紧张。（三）一般差错发生5起一般差错，其中飞行和机务各1起，地面3起。（一）飞行1起事件描述：2月10日，广州飞行部B777F/B-2073飞机执行CZ462（法兰克福-浦东）货机航班，因未放襟翼，进跑道后加油门准备起飞时出现起飞形态警告，中断起飞。事件原因：一是机
12、组资源管理不到位，未严格执行标准操作程序，在关键阶段，未相互提醒，未落实检查单。二是在运行条件较为复杂的情况下，分工不明确，缺乏预案，导致“错、忘、漏”。（二）机务1起事件描述：1月12日，北京分公司机务人员在更换A321/B-6318飞机左3号门应急滑梯充气气瓶过程中，在未确认安全释压销安装到位的情况下，贸然操作，导致滑梯充气放出。事件原因：一是工作人员工作作风不严谨，未能对滑梯气瓶锁定销是否安装到位进行确认，冒然操作。二是值班工段长、维修厂值班领导均未对施工现场实施有效组织和监控，安全管理缺位。三是应急滑梯理论学习和业务技能培训工作不到位。四是飞机维修厂重复发生滑梯误放事件，反映出维修厂领
13、导对此类问题未引起重视，未能吸取以往同类事件的教训。（三）地面3起事件一：1月11日，广州飞行部EMB145/B-3062飞机执行CZ3333（广州-梅县）航班，因股份公司货运部工作人员疏忽，漏装20件中转行李，造成飞机滑出后滑回。事件原因：一是股份公司货运部行李运输员工作责任心不强，忘记提取中转行李。二是股份公司货运部装机人员在实施行李装机作业时，未能认真核对行李件数，导致行李件数与交接单不符。三是股份公司货运部与股份公司地服部的中转行李交接流程存在缺陷。事件二：2月21日，广州飞行部B757/B-2816飞机执行CZ3203(广州-西安-西宁)航班，因股份公司地服部工作人员违反作业程序，造
14、成舱单与行李数量不符。事件原因：股份公司地服部工作人员工作责任心不强，违反作业程序，在行李分拣系统故障和行李收集不全的情况下，未能及时将该信息通知其配载部门和货运部门。事件三：2月25日，广州飞行部A320/B-2366飞机执行CZ6262（广州-大连-哈尔滨）航班，因大连地服人员违反作业程序，造成一名目的站为大连的旅客错乘至哈尔滨。事件原因：大连地服人员违反工作程序，仅依据客舱乘务员提供的过站人数，未上飞机清点过站旅客人数。四、突出问题分析通过上述事件的点评和剖析，加之对一季度发生的71起不安全事件的统计、调查和分析，我们认为当前的运行安全中存在以下五个突出问题：（一）非精密近进过程容易发生
15、不安全事件近几年，公司在非精密近进过程中发生了多起不安全事件，个别事件严重危及到飞行安全，比如河南“6.18”刮树梢、新疆“2.29”落错跑道、深圳“2.8”看错跑道。尽管飞行训练部门有针对性的制定训练科目、公司飞行运行手册中也有明确规定，公司也多次下发业务通告并提出具体要求，但从运行情况来看，问题依然存在反复。究其原因：一是飞行机组预先准备不充分，缺乏对航行通告、近进航图进一步的解读，未认真细致分析所飞机场及航路。二是在实施非精密进近程序时，机组忽视对基本导航参数的参考，缺乏对各项仪表指示的综合判断。在未证实飞机实际位置和状态的情况下，盲目进近。三是机组资源管理不到位、未严格遵守机组操作手册
16、程序实施飞行。四是飞行训练质量不高。（二）舱单与实际不符问题多发。1110起等级事件中有7起舱单与实际不符的不安全事件，货物、行李漏装、漏卸，错装等问题突出。主要原因：一是各级管理人员未能深入现场靠前指挥，有效管理。二是一线从业人员责任心不强，工作作风不严谨，未严格按照工作流程操作。三是未及时根据公司发展及时补充和完善业务流程。四是对公司下发的多个相关安全通告未引起足够的重视和有效的落实，未能认真吸取教训、及时整改。（三）运行中人员受伤问题需引起重视。3月7日，A320/B-2406飞机CZ 3698(南京-广州) 航班在下降过程中突遇颠簸，导致部分客舱机组轻微受伤；3月13日，B777/B-2051飞机执行CZ3532 (上海-广州) 航班，在巡航
