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1、1甲基强的松龙在脊髓型颈椎病围手术期的应用探讨【摘要】 目的 观察甲基强的松龙（MP）对脊髓型颈椎病患者术后神经功能的影响，并探讨 MP 的最佳用药方案。方法 手术治疗的脊髓型颈椎病患者 75 例，均采用颈前路减压术，随机分为 4 组：术中大剂量 MP 组（A 组，n=20） 、术后大剂量 MP 组（B 组，n=22） 、术后小剂量 MP 组（C 组，n=18）和地塞米松对照组（D组，n=15） 。根据 JOA 计分法，分别于术前及术后 1 天、2 周、3个月定量评定患者的神经功能，记录并统计相关并发症。结果 术前各组 JOA 评分无统计学差异（P0.05 ） ，术后 1 天、2 周、3 个月
2、 A、 B 组分别和 C、D 组比较差异有统计学意义（P0.05） ；A组与 B 组比较差异无统计学意义（P0.05） ；各组间并发症的发生率无统计学差异（P0.05） 。结论 术中及术后 30 min 快速静脉输注 MP 1 000 mg 能够显著改善脊髓型颈椎病患者术后及近期神经功能，术后小剂量应用 MP 则无明显改善效果。 【关键词】 甲基强的松龙 脊髓型颈椎病 神经功能 用药方案 Abstract: Objective To investigate the effects of high dose methylprednisolone (MP) on the postoperative
3、 recovery of neurological functions related to cervical spondylotic myelopathy (CSM). Methods 75 patients with CSM undergoing cervical spine surgery were randomly divided into four groups: group A (intraoperative high dose MP)， 2group B (postoperative high dose MP)， group C (postoperative low dose M
4、P) and group D (dexamethasone control group). The neurological recovery was evaluated by the JOA scoring, with complications noticed alongside. Results Statistical analysis showed that there were no significant differences in JOA score between groups before the surgery (P0.05). While two weeks and t
5、hree months after operation, significant improvement of neurological function was found in groups A and B, as compared with groups C and D (P0.05). Conclusion High dose MP during or 30 min after the surgery in patients with CSM can improve neurological recovery rate significantly, while low dose MP
6、has no such effect. Key words: methylprednisolone; cervical spondylotic myelopathy; neurological function； strategies 甲基强的松龙（methylprednisolone,MP）在脊髓急性损伤的治疗中已得到广泛的应用，其疗效已被大量的临床和实验研究所证实12 ，并且美国急性脊髓损伤研究（ NASCIS）、期临床试验34所推荐的用法和剂量也越来越被接受，其作用机制也已逐渐明确。 3近年来有学者将 MP 应用于慢性压迫型颈椎病的外科治疗中5 ，用以促进术后神经功能的恢复，并取得了初步
7、的成果。然而，脊髓慢性压迫性疾病无论从发病原因、发病机制，还是病理改变等方面均与急性损伤明显不同。目前国内外关于 MP 在脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）手术减压后的作用如何，以及围术期 MP 的具体用法和剂量等方面尚存在较大的争议。本实验选取我院骨科自 2005 年 9 月至 2007 年 9 月期间手术治疗的 CSM 患者 75 例，通过观察 MP 不同用药时机和不同剂量对其临床疗效的影响，旨在探讨 MP 在 CSM 围手术期的最佳应用方案。 1 资料和方法 1.1 一般资料 病例入选标准：临床诊断为 CSM，并需要手术治疗的患者；年龄
8、 1865 岁；既往无明确的消化道溃疡病史，不伴有糖尿病，排除合并其他中枢神经系统疾病、妊娠、不能耐受手术及长期服用激素者。 符合上述标准的患者共 75 例。其中男性 45 例，女性 30 例，平均（54.76.1 ）岁；单节段压迫 33 例，多节段压迫 42 例。各组患者的一般情况见表 1，各因素组间比较无统计学差异（P0.05） 。由同一医疗组实施颈椎前路减压术。表 1 各组患者一般资料比较各指标组间比较：P 均0.05 1.2 药品 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠：40 mg/瓶，500 mg/瓶（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批号： NK0420） 。地塞米松
9、：5 mg/支（山东鲁抗辰欣药业，批号：050912301 ） 。 41.3 分组治疗 随机分为 4 组。A 组（n=20）：术中脊髓减压前30 min 静脉快速输注 MP 1 000 mg，术后每日递减 200 mg，连续 5 天。B 组（n=22）：手术结束后 30 min 静脉快速输注 MP 1 000 mg，术后每日递减 200 mg，连续 5 天。 C 组（n=18）：手术结束后 30 min 开始静脉输注 MP 80 mg，每日 2 次，连续 5 天。D 组（n=15）：地塞米松对照组，地塞米松 10 mg，手术结束后30 min 给药，每日 2 次，连续 5 天。 1.4 观察指
10、标 1.4.1 神经功能评分 按照日本骨科学会计分法（JOA，17 分法）6 ，分别于术前及术后 1 天、2 周、3 个月定量评价四肢及躯干运动、感觉功能及括约肌功能。 1.4.2 不良反应观察 观察用药过程中发生的不良反应，用药 1周后复查肝肾功能，统计不良反应发生率。 1.5 统计学处理 所有数据应用 SPSS 11.5 统计软件进行分析，计量资料以s 表示，进行 t 检验；计数资料采用 Chi-Square 检验；P0.05 为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 神经功能评定 A 组和 B 组术后 JOA 评分显著高于 C 组和D 组（P0.05） ，C 组和 D 组间差异无统计学意
11、义（ P0.05） ，见表 2。表 2 各组CSM 患者 JOA 评分与 D 组比较，*P0.05,*P0.01；与 C 组比较：P0.05，P0.05） 。 见表 3。表 3 各组间不良反应比较 3 讨 论 3.1 MP 的应用剂量 Gomes 等7 的研究显示，急性颈脊髓损伤后应用 315 mg/kg 的 MP 能够发挥强大的抗炎、抗脂质过氧化作用，有利于颈脊髓功能恢复；而美国脊髓损伤协会（ASIA）建议的标准为 30 mg/kg。本研究所采用的剂量是 MP 1 000 mg，采取上述用法的原因如下：慢性脊髓损伤和急性损伤有很大不同，长期受压使血管壁增厚,减压后水肿和炎症反应不如急性损伤重
12、，继发病理损害可能是缓慢的，但持续时间会相应延长；出于经济因素考虑，能减轻患者负担，并且从理论上讲，降低剂量还能减少不良反应的发生。 张继东8 、刘郑生5等研究发现，颈脊髓减压前 30 min快速静脉输注 MP 1 000 mg 能够显著改善脊髓型颈椎病患者术后近期的神经功能。 3.2 MP 的应用时机 理论上，CSM 围手术期使用 MP 的作用包括：减压术前快速输注 MP 能够抑制应激反应，预防手术操作对脊髓的刺激，减轻减压后缺血/再灌注损伤； 由于手术操作刺激、6缺血/再灌注等原因导致的术后脊髓肿胀、炎性反应在 35 天达到高峰，因此术后应用 MP 可发挥其抗炎消肿的作用，改善脊髓神经功能
13、。 张继东8 、刘郑生5等在脊髓减压前 30 min 应用大剂量MP，分别应用 ASIA 评分标准和 JOA 评分标准评定患者术后神经功能，结果发现，MP 能明显改善脊髓型颈椎病患者术后神经功能。马永刚等9也发现， MP 组 CSM 患者行颈前路减压术后 3 天的血清白细胞介素6（ IL-6）和 C 反应蛋白(CRP)显著低于对照组。提示围手术期应用 MP 能减轻手术应激反应，进而改善神经功能。尽管本研究在用药方法及神经功能评分标准上有所不同，但结果与以往的研究结论基本相一致，证明了本方案的有效性。潘胜发等10在 CSM 术后给予 MP 500 mg/d，连续应用 5 天，结论认为 MP 能改
14、善 CSM 患者术后的咽部不适症状，但对神经功能恢复无明显作用。此结论与本组结果不一致的原因可能是 MP 的应用剂量偏小。本研究结果显示：术中和术后应用 MP 1 000 mg 能明显改善 CSM 术后神经功能，术中应用和术后应用差异无显著性；小剂量应用则无明显效果。 3.3 不良反应 由于 MP 在脊髓损伤治疗中所使用的剂量超过临床常用的剂量，这对临床医师使用 MP 会造成较大压力，这个压力主要来源于对激素副作用的恐惧。但从 NASCIS、期试验结果我们可以看到，临床医师最担心的伤口感染和消化道出血发生率与安慰剂治疗组无统计学差异。本研究中 1 000 mg MP 组出现皮肤7感染 1 例、
15、切口愈合延迟 1 例、消化道不适 2 例，经处理后均治愈，与对照组间无统计学差异。证实大剂量 MP 在 CSM 围手术期应用可显著促进神经功能的恢复，其并发症不会明显增加。 由于本研究资料来源于临床，样本量较少，其结果尚需要大样本、多中心的临床对比研究进一步证实；此外，还可建立慢性脊髓损伤的动物模型，以进行相关的基础研究。 【参考文献】 1 Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized contr
