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1、 癫 痫 儿科 高明言 查房目标 1什么是癫痫 2癫痫的发病原因 3癫痫的临床表现 4癫痫发作时如何处理 5如何对癫痫患儿护理 病史汇报 321 男 14岁 因诊断癫痫十四年走路不 稳十余天入院于2016 02 21 患儿出生四天因抽搐在上海儿童中心医院诊 断癫痫 予口服维生素B6 苯巴比妥钠 奥 卡西平及中药治疗 近2 3年来患儿抽搐次 数较前增加 约一天2次 抽搐是神智不清 呼之不应 双眼上翻 口角歪向一边 四 肢抖动 伴小便失禁 病史汇报 一分钟可缓解 无明显昼夜规律 近十余 天前患儿稍有鼻塞 流涕 偶有咳嗽 无 咳痰 出现走路不稳 家人至附近诊所给 予输液治疗三天 鼻塞流涕减轻 仍走路
2、 不稳 且不能独站 进食减少 现家人为 求进一步诊治来我院 病史汇报 入院查体 T37 0 BP118 71mmHg神 志清楚 精神反应欠佳 呼吸尚平 面色苍 黄 全身皮肤无黄染 全身浅表淋巴结未及 肿大 头颅无畸形 眼神不灵活 对光反射 存在 无心前区隆起 心率86次 分 心音 有力 律齐 心前区未闻及病理性杂音 腹 平软 无胀气 实验室检查 白细胞11 26 10 9 l 磷酸肌酸461 IU l30 200IU l VD12 54ng nl成人 20小儿 15缺 乏 钠134mmol l 钙 1 4mmol l1 42 1 9mmol l 铁6 82mmol l7 6 9 85mmol
3、l 血糖5 9mmol 初步诊断 1 癫痫 2 上呼吸道感染 诊疗计划 给予单磷酸阿糖腺苷抗感染 甘 露醇降颅压 补液等对症支持治疗 病情发展 2016 2 22 09 23患儿夜间未再抽搐 有时进食后 出现呛咳 打喷嚏 无咳痰及呼吸困难 无腹痛腹 泻 无抽搐发作 2016 2 22 12 47患儿突发出现抽搐 表现为双眼 上翻凝视 四肢强直抖动 立即给予鲁米那镇静 抽搐约1分钟逐渐缓解 2016 2 22 14 20患儿再次出现抽搐 表现为双眼 上翻凝视 四肢强直抖动 口吐白沫 持续约40s 后自行缓解 口腔分泌物较多 予吸痰保持呼吸道 通畅 2016 2 23 01 19患儿于1 15左右
4、睡眠 中出现抽搐 表现为双眼上翻凝视 四肢抖 动 稍有口吐白沫 持续约30s后自行缓解 暂未予特殊处理 2016 2 23 05 58患儿于5 50左右睡眠 中再次出现抽搐 表现为双眼上翻凝视 双 上肢强直抖动 稍有口吐白沫 予鲁米那镇 静 持续约1分钟渐缓解 2016 2 23 09 54患儿昨日阵发性抽搐 发作时间短 抽搐程度不重 体温正常 食欲好 神志清楚 痴呆貌 呼吸平稳 面 色如常 全身皮肤无皮疹及出血点 巩膜及 全身皮肤无黄染 弹性可 25羟维生素 D12 54ng ml 肌注维生素D 2016 2 24 11 10今董建华副主任医师查房 患儿 白天未见抽搐发作 夜间仍阵发性抽搐
5、发作时间短 抽搐程度不重 约于几秒钟可自行缓解 抽搐间歇 期精神反应尚可 体温正常 食欲好 无呕吐 无腹 泻 无鼻塞流涕 无咳嗽咳痰 大小便正常 患儿检 查25羟维生素D12 54ng ml 明显低于正常 昨日 已经给予维生素D肌注补充 微量元素检查 钙元素 1 40mmol L 铜元素 9 36微mol L 铁元素 6 82mmol L 铅元素 76 24微mol L 锌元素 76 2微mmol L 镁元素 1 25mmol L 稍有异 常 追问病史 患儿自出生后反复抽搐 外院已反复 使用多种抗癫痫药物 但控制一直不理想 属于难治 性癫痫 2016 2 25 09 21患儿昨日仍阵发性抽 搐
6、 大多数发作时间短 抽搐程度不重 约 于几秒钟可自行缓解 仅一次在静推安定后 不久出现抽搐发作程度较重 体温平 无呕 吐腹泻 无鼻塞流涕 无咳嗽咳痰 大小便 正常 查体 神志清楚 痴呆貌 呼吸平稳 鼻翼无煽动 今日抗癫痫药卡马西平联合 丙戊酸钠应用 加入参麦活血化淤 增加维 生素B6剂量 02 29患儿精神好转 体温正常 四肢可自 主活动 昨日出现两次小抽发作时间短 无 呕吐腹泻 无咳嗽痰鸣 知识回顾知识回顾 癫痫发作和癫痫癫痫发作和癫痫 癫痫发作癫痫发作 是由于脑部神经元发作性异常放电 引起脑功能障碍的一组临床症状 表现为 意识障碍 抽搐 精神行为异常等 多数 癫痫发作持续时间短暂呈自限性
7、癫痫癫痫 由多种原因引起的脑部慢性疾患 是 脑内神经元反复发作性异常放电导致突发性 暂时性脑功能失常 临床出现意识 运动 感觉 精神或自主神经运动障碍 多数癫 痫在儿童期发病 病因病因 1 1遗传因素遗传因素 多数为单基因遗传 病例基因多数为单基因遗传 病例基因 影响到神经细胞膜的例子通道 使癫痫发影响到神经细胞膜的例子通道 使癫痫发 作阈值降低而发作 作阈值降低而发作 病因病因 2 脑内结构异常 多种先天后天性脑损伤产生异 常放电的致病灶或降低了阈值发作 3诱发因素 如年龄 内分泌 睡眠等均匀与癫痫 发作有关 临床表现临床表现 一一 癫痫发作癫痫发作 一一 癫痫发作癫痫发作 1 1局灶性发作
8、局灶性发作 1 1 单纯局灶性发作 临床以据造型发作最 单纯局灶性发作 临床以据造型发作最 为常见 表现为面颈四肢某部分的强直或为常见 表现为面颈四肢某部分的强直或 阵挛性抽动 头 眼持续同向偏斜 无意阵挛性抽动 头 眼持续同向偏斜 无意 识丧失识丧失 2 2 复杂局灶性发作 意识部分丧失 精神行为 复杂局灶性发作 意识部分丧失 精神行为 异常 如吞咽 摸索 自语 咀嚼等 局灶性异常 如吞咽 摸索 自语 咀嚼等 局灶性 发作时局部的神经元异常放电可向脑的其他部发作时局部的神经元异常放电可向脑的其他部 位扩散甚至波及全脑而继发全身性发作 位扩散甚至波及全脑而继发全身性发作 2全面性发作 1 强直
9、 阵挛发作 又称大发作 以意识障碍 全 身抽搐为特点 占癫痫发作的81 发作时突然意识丧失 全身骨骼肌出现剧烈的强直 性收缩 呼吸机的强直收缩将肺内空气压出 发出 尖叫声 呼吸暂停 发绀 常有舌咬伤 尿失禁发 生 强直症状持续数秒至数十秒后出现较长时间反 复的痉挛 即全身肌肉节律性抽搐 口吐白沫 持 续约1 5分钟 发作后深睡 醒后头痛 嗜睡 乏 力等 强直 阵挛发作分为几期 A 先兆期 约15 有先兆 上腹部不适 情绪不 稳及感觉异常 B 强直期 突然意识丧失 全身肌肉强直收缩 瞳孔散大 光反应消失 口唇青紫 约10 20 秒 C 阵挛期 全身肌肉有节律的收缩 约1 3分钟 D 恢复期 呈昏
10、睡状态 经数分钟 数小时不等 2 失神发作 意识丧失未主要症状 双眼凝视 正在进行的活动突然停止 持续数秒后恢 复 对所发生的情况并无记忆 发作次数频 繁 每天可发生数十次 3 失张力发作 发作时肌肉张力突然短暂性意 识丧失 同时伴有意识障碍 若累计全身肌 肉 可晕倒 伤及头部 4 阵挛性发作 最常见的婴儿发作 表现为 点头 伸臂 弯腰 踢腿 二癫痫综合症 部分患儿具有一组相同的症状与体征 1 良性癫痫2 14岁多见 其中9 10岁为发病 高峰 多数患儿于入睡后或觉醒前呈局灶性 发作 从口面部开始 如喉头发声面部抽搐 唾液增多等 很快发展至全身强直 阵挛 发作意识丧失 患儿智力发育正常 体检无
11、 异常 有家族史 药物控制良好 一般15 19岁前停止发作 2 失神癫痫 起病3 13岁 6 7岁为高峰 女 孩发病多于男孩 常因过度换气 情绪及注 意力改变而诱发 表现为频繁而短暂的失神 发作 每日数次甚至数十次 每次发作数秒 意识障碍突然发生 突然恢复 发作时不 跌到 发作后不能回忆发作情况 无头痛嗜 睡等症状 体检无异常 预后良好 用药容 易控制 3 婴儿痉挛又称WEST综合症 多在婴儿生 后4 7个月为发病高峰 频繁的强直痉挛发 作 表现为屈曲性 伸展性和混合性 屈曲 性发作时婴儿呈点头屈腿状 伸展性发作表 现为角弓反张 肢体频繁颤动 在入睡不久 和刚醒时加重 若患儿病前有脑损伤 精神
12、 运动发育异常 多数患儿可能遗留智力障碍 若患儿病前无脑损伤 早期接受治疗后 约40 患儿的智力与运动发育可基本正常 癫痫一次发作持续30分钟以上 或反复发 作间歇期意识不能完全恢复达30分钟以 上者 临床多见强直 阵挛持续状态 为 儿科急症 三三 癫痫持续状态癫痫持续状态 四 睡眠障碍 癫痫患儿睡眠习惯多较差 发生睡眠障碍的 可能性很大 睡眠障碍可导致睡眠降低 影 响癫痫的控制及患儿的行为 神经心理发育 诊断和解决睡眠问题可促进癫痫发作的控 制 几个名词 1 晕厥 是一种广泛脑供血不足导致 大脑皮质高度抑制而引起短暂意识 丧失的综合征 常见原因有反射性 心源性 脑源性等 2 癔病 见下表 癫
13、痫 癔病 无明显诱因 精神因素 发作突然 缓慢 意识丧失 神清 瞳孔散大 正常 小便失禁 无 持续时间短 相对较长 可自然恢复 暗示可停止 辅助检查辅助检查 典型脑电图典型脑电图 棘波 尖波 棘 慢复合波等癫痫样波 影像学检查影像学检查 CTCT MRIMRI 治疗要点治疗要点 1 抗癫痫药物 先选单种药物 从小剂量开 始至完全控制发作 如单种药物不能控制 可选用多种药物联合治疗 一般在服药 后2 4年完全不发作 再经3 6月的逐渐 减量可停药 抗癫痫的药物丙戊酸钠 氯 硝西泮 新型抗癫痫药物左乙拉西坦作为 添加治疗对4岁以上儿童部分性发作和难 治性癫痫儿童安全有效 治疗要点治疗要点 癫痫持续
14、状态时 可静脉注射足量的安定 地西泮 可于1 2分钟内止惊 必要时 0 5 1小时后重复使用 24小时内可用2 4 次 用药同时采取支持疗法 维持正常生病 体征 发作停止后 立即开始长期抗癫痫治 疗 治疗要点治疗要点 手术治疗 首先患儿必须被诊断为抗癫痫药物 治疗无效的难治性癫痫 然后在充分进行术 前评估的前提下实施手术治疗 如颞叶病灶 切除等 可安全治愈或不同程度地改善癫痫 状态 但伴有进行性大脑疾病 严重精神障 碍等患儿禁忌手术 发作时治疗 安定10mg 支 iv 鲁米那 0 g 至 im或iv 癫痫持续状态的治疗 立即给予 安定10mg iv 必要时可 重复给药 不能纠正者用米达唑仑泵入
15、 其它 吸氧 脱水 抗感染 补液 注意电解质 口服丙戊酸钠 德巴金等 该患儿应用丙戊酸钠口服 我们科室常用治疗 常用抗癫痫药及不良反应 药物不良反应特异反应 苯妥英钠 PHT 肠道症状 毛发增多 齿龈增生 面容 粗糙 复视 精神症状 小脑症 骨髓 肝 心 损害 皮疹 卡马西平 CBZ 肠道症状 复视 嗜睡 体重增加 小 脑症 骨髓与肝损害 皮疹 苯巴比妥 PB 复视 嗜睡 认知与行为异常少见 丙戊盐酸 VPA 肥胖 毛发减少 嗜睡 震颤 踝肿胀 肝功能异常 骨髓与肝损害 胰腺炎 托吡酯 TPM 震颤 头痛 头晕 胃肠道症状 精神 症状 体重减轻 小脑症 拉莫三嗪 LTG 头晕 嗜睡 恶心儿童多
16、见 常见护理诊断常见护理诊断 问题问题 有窒息的危险 与喉痉挛 呼吸道分泌物增多有关 有受伤的危险 与癫痫发作时抽搐有关 焦虑恐惧 与癫痫突然发作以及对病情的不了解 有关 潜在并发症 脑水肿 酸中毒 呼吸衰竭 循环衰 竭 知识缺乏 患儿家长缺乏癫痫发作的急救知识及正 确服用的药物的知识 四 癫痫发作和癫痫四 癫痫发作和癫痫 护理措施 有窒息的危险 保持呼吸道通畅 患者癫痫发作时应帮助其 取头低侧卧或平卧头侧位 下颌稍向前 松 解领带 衣扣和裤带 及时清理口鼻分泌物 立即放置压舌板 防止舌咬伤 必要时用 舌钳将舌拖出 防止舌后坠阻塞呼吸道 以 利呼吸道通畅 o 患儿发作后可恢复 没有发生窒息 呼吸道 通畅 病情监测 严密监测生命体征及神志 瞳孔变化 注意发 作过程有无心率 增快 血压升高 呼吸减 慢或暂停 瞳孔散大 牙关紧闭 大小便失 禁等 观察发作的类型 记录发作的持续时间与频率 观察发作停止后病人意识是否完全恢复 有无 头痛 疲乏及行为异常 护理措施 有受伤的危险 安全防护 护理作时勿强行按压患儿肢体 以 免引起骨折 患儿癫痫发作时要保护患儿肢 体 防止抽搐时造成皮肤破损 骨折或脱臼
