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1、1浅谈高血压的联合治疗作者：马丽左明远边长荣王宝海 论文关键词高血压；联合治疗 论文摘要本文论述了高血压联合治疗的好处及作用机制，具体阐述了八种高血压联合治疗方案。 高血压是最常见的心血管病，是整个地球的重大公共卫生问题，也是危害人类健康的凶险杀手。我国高血压患者约 1.2 亿，而且人数还在不断增多。我国目前每 212 秒就有 1 例脑中风发生，每21 秒就有 1 例死于脑中风，终末期肾病与心力衰竭也在逐年增加。一般单一药物治疗的最大缺陷是仅能控制 30%患者的血压，重度高血压控制效果更差。合理的联合用药可以弥补单一药物降压的不足，2 种或 2 种以上作用机制不同的药物合用，其降压作用可能叠加
2、或协同。因此，小剂量就可以产生理想的降压效果，减少不良反应。联合用药分为临时处方联合剂（又称按需联合）和固定复方合剂。固定比例的复方合剂由于经济方便，依从性好，适用于中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。临时处方联合更符合个体化原则。 1 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用 此为同类药物合用，噻嗪类利尿剂使血容量减少血压降低，2但长期应用易发生低钾、低镁等不良反应。与保钾利尿剂联用可加强降压，减少低钾，服药过程中不必再补钾。更适合老年高血压，高血压伴肾功能障碍伴心衰的患者。 2 利尿剂与 受体阻滞剂的合用 容量增加是高血压的基本特征，利尿剂有减少血容量，致血管壁张力降低，对缩血管物质反应性降低，抵消
3、 受体阻滞剂的缩血管及促肾钠潴留的作用。利尿剂增加交感神经冲动，激活 RAS 增加心率，不利于保护靶器官，而 受体阻滞剂可以限制交感神经及RAS 过分激活，减轻利尿剂的心率增加。 3 利尿剂与 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用 单用利尿剂后常见到血压降低到一定程度后不再继续下降，这是因为利尿剂激活了 RAS 系统，由于血管紧张素的缩血管作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低，而 ACEI 可抑制激活 RAS 系统，并抑制醛固酮增加从而减少水钠潴留，并减轻醛固酮作为生长因子的不良作用。利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于 ACEI 或 ARS 发挥更强的降压作用。 4 二氢
4、吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂合用 二类药物均可扩张血管，二氢吡啶类有直接扩张动脉，降低外周阻力，从而降低血压的作用。ACEI 通过阻滞 RAS 降低交感活3性，能扩张动静脉，与 CCB 合用有协同降压作用，并限制 CCB 所致的心动过速。 ACEI 的扩张静脉作用可减少水钠潴留，能抵抗 CCB 常见踝部水肿的副作用。最近，研究证明联用可提高控制率、依从性和改善生活质量。因而，这一联合用药方式成为最佳方案之一。 5 双氢吡啶类与非 CCB 合用 由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的受体结合，使通道失活关闭延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。 6
5、受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 CCB 可降低外周血管阻力，而 受体阻滞剂降压效应的血流动力学基础是降低心率，降低心输出量，因此，联用时降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节机制。 受体阻制剂可拮抗 CCB所致的心率加快和心肌收缩力加强，对高血压伴心绞痛者更为有利。二者联用时降压有叠加作用，并中和彼此触发的反调节，对血压的控制率达 80%以上。 7 受体阻滞剂与 1 受体阻滞剂合用 1 受体被阻滞后，外周动静脉扩张，血压下降，心脏前后负荷降低，其降压效应确切。首剂服用后可出现体位性低血压，并在4血压下降后继发反射性心动过速， 受体阻滞剂可抵抗反射性心动过速， 受体阻滞剂的外周血管收缩和心
6、动过缓作用可被 1 受体阻滞中和。1 受体阻滞剂可改善脂代谢和糖代谢可抵消 受体阻滞剂所致的代谢异常。 8 受体阻滞剂与 ACEI 或 ARB 组成的合用 由于 ACEI、ARB、 受体阻滞剂均作用于肾素血管紧张素系统, 因而 ,一般认为二者联用理论上收益不大。目前认为 ACEI 对非经典途径血管紧张素阻断不全，而 受体阻滞剂可减少这一途径底物。年轻患者高交感活性与高肾素者，从降低心率角度二者合用是可取的，心肌梗死后心力衰竭及冠心病心绞痛的高血压患者，二者也可以合用。 高血压的联合用药，有利于多种危险因素及并存疾病得到控制，增强保护靶器官，降低心血管事件的发生，改善患者的生活质量和依从性。 参考文献 1王文雯，钱方毅.老年心脏病学M.第 2 版.北京：人民卫生出版社，1998. 2陈才顺.高血压联合用药治疗现状与展望J.中国医药导报，2007，4（10）：33.
