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1、第六章第六章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS 青大附院外科第一临床教研室青大附院外科第一临床教研室 晁生武晁生武 一 定义一 定义 Definition Definition 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ multiple organ dysfunctiondysfunction syndrome syndrome MODS MODS 是指急性疾病过程中 是指急性疾病过程中 2424
2、小时以上 小时以上 两个或两个以上的器官或系统同时或序贯两个或两个以上的器官或系统同时或序贯 发生功能障碍 发生功能障碍 如 如 ARDS ARF DICARDS ARF DIC 二 病因二 病因 etiology etiology MODSMODS是继发病 继发于 是继发病 继发于 一 严重损伤 创伤 烧伤 休克 大手术等 一 严重损伤 创伤 烧伤 休克 大手术等 二 严重急腹症 出血坏死性胰腺炎 急性化 二 严重急腹症 出血坏死性胰腺炎 急性化 脓性阻塞性胆管炎等 脓性阻塞性胆管炎等 三 腹外其它部位严重感染 脓毒血症 三 腹外其它部位严重感染 脓毒血症 四 医源性失误 特殊检查 输血补液
3、 用药不 四 医源性失误 特殊检查 输血补液 用药不 当等 当等 五 心脏呼吸骤停复苏后 后需治疗不及时 五 心脏呼吸骤停复苏后 后需治疗不及时 三 发病机制三 发病机制 mechanism mechanism 一 防御反应 一 防御反应 机体受到严重的损害因子侵袭 产生自我保机体受到严重的损害因子侵袭 产生自我保 护的反应 稳定自身 另外产生大量细胞因子 护的反应 稳定自身 另外产生大量细胞因子 炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害 作用 导致系统器官功能衰竭 作用 导致系统器官功能衰竭 二 应激反应 二 应激反应 严重损伤 大量儿茶酚胺 血管
4、加压素释严重损伤 大量儿茶酚胺 血管加压素释 放 组织一过性缺血 缺血再灌注综合症 细胞放 组织一过性缺血 缺血再灌注综合症 细胞 受损 酶变化 氧自由基释放 血小板活受损 酶变化 氧自由基释放 血小板活 化因子产生等 细胞进一步受损 器官功化因子产生等 细胞进一步受损 器官功 能衰竭 能衰竭 三 炎症反应 三 炎症反应 严重感染全身炎症反应 中性粒细胞 严重感染全身炎症反应 中性粒细胞 单核巨噬细胞 大量氧自由基释放 多量单核巨噬细胞 大量氧自由基释放 多量 白介素白介素 和肿瘤坏死因子 多种机体损害和肿瘤坏死因子 多种机体损害 作用 作用 感染感染 SRIS SRIS 脓毒症脓毒症 感染性
5、休克感染性休克 MODS MODS 四 临床表现分类 四 临床表现分类 一 速发型 多为原发急重症较重 原发病较重 一 速发型 多为原发急重症较重 原发病较重 指原发急症发病指原发急症发病24h24h后有两个或更多器官系后有两个或更多器官系 统同时发生功能障碍 统同时发生功能障碍 ARDS ARFARDS ARF DIC ARDS ATNDIC ARDS ATN 24h24h内为复苏失败不算内为复苏失败不算MODSMODS 二 迟发型 序贯性系统衰竭 合并严重感染 二 迟发型 序贯性系统衰竭 合并严重感染 先发生一个重要系统或器官功能障碍 经过先发生一个重要系统或器官功能障碍 经过 一段稳定维
6、持时间后 继发更多器官的功能障碍 一段稳定维持时间后 继发更多器官的功能障碍 五 诊断五 诊断 diagnosis diagnosis 根据 临床表现和医技检查综合分析 根据 临床表现和医技检查综合分析 1 1 临床表现 临床表现 心血管心血管 休克 急性心衰 心梗 休克 急性心衰 心梗 肺肺 ARDSARDS 肾肾 ARFARF 少尿 无尿 血 少尿 无尿 血CrCr BUNBUN上升 上升 胃肠胃肠 应激性溃疡应激性溃疡 肝肝 急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液 DICDIC 脑脑 中枢神经功能衰竭中枢神经功能衰竭 2 2 辅助检查 辅助检查 血气分析血气分析 POPO 2 2 60mmHg4
7、0mmHg 2 40mmHg 尿比重和血肌酐测定尿比重和血肌酐测定 Cr Cr BUNBUN 心电图 中心静脉压心电图 中心静脉压 ECG ECG BPBP CVPCVP 六 预防六 预防 prevention prevention 1 1 对急重症的处理 诊断和治疗要全面 对急重症的处理 诊断和治疗要全面 2 2 重视病人循环和呼吸病症处理的时间性 重视病人循环和呼吸病症处理的时间性 3 3 防治感染 防治感染 抗生素应用抗生素应用 病灶处理 病灶处理 4 4 改善全身状态 加强营养支持 纠正水电解质酸 改善全身状态 加强营养支持 纠正水电解质酸 碱平衡紊乱 碱平衡紊乱 5 5 及早治疗任何
8、一个首先发生的器官衰竭阻断链锁 及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断链锁 反应 反应 器官数 器官数 1 1 死亡率 死亡率 50 50 2 60 2 60 3 80 3 80 4 100 4 100 急性肾衰竭 急性肾衰竭 AFRAFR Acute renal failureAcute renal failure 定义 定义 急性肾衰竭 急性肾衰竭 acute renal failure ARF acute renal failure ARF 是指是指 由各种原因引起的肾功能损害 在短时间 几小由各种原因引起的肾功能损害 在短时间 几小 时或几日 内出现血中氮质代谢产物积聚 水电时或几日
9、内出现血中氮质代谢产物积聚 水电 解质和酸碱平衡失调及全身并发症 是一种严重解质和酸碱平衡失调及全身并发症 是一种严重 的临床综合病症 的临床综合病症 肾功能受损的突出临床表现是尿量明显减少 肾功能受损的突出临床表现是尿量明显减少 若少于 若少于 mlml d d 称为少尿 称为少尿 oliguriaoliguria 若 若 少于 少于 mlml d d称为无尿称为无尿 anuria anuria 一 病因一 病因 etiology etiology 一 肾前性 一 肾前性 血容量血容量 脱水 出血 脱水 出血 休克等病因 休克等病因 心排出心排出 量量 肾血流量肾血流量 尿量尿量 肾小球的滤
10、过率肾小球的滤过率 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 少尿少尿 或无尿或无尿 出现出现ARF ARF 二 肾后性 二 肾后性 双肾 输尿管尿路梗阻双肾 输尿管尿路梗阻 肾积水肾积水 急性肾衰 结急性肾衰 结 石 肿瘤等 石 肿瘤等 三 肾性 三 肾性 肾缺血 输血错误 大肾缺血 输血错误 大 出血 脓毒性休克等 和出血 脓毒性休克等 和 肾中毒 药物 有机溶剂肾中毒 药物 有机溶剂 生物类毒物等 生物类毒物等 肾小肾小 管性病变管性病变 ARF ARF 肾缺血和肾中毒对肾肾缺血和肾中毒对肾 的影响不能截然分开 常的影响不能截然分开 常 交叉同时作用 如大面积交叉同时作用 如大面积 烧伤 烧伤 挤
11、压伤综合征 挤压伤综合征 脓脓 毒性休克等 毒性休克等 二 发病机理二 发病机理 mechanism mechanism 主要病因 主要病因 1 1 肾血流动力学改变 肾血流动力学改变 2 2 肾小管功能障碍 肾小管功能障碍 3 3 肾缺血肾缺血 再灌注损伤再灌注损伤 4 4 非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭 一 少尿或无尿期 一 少尿或无尿期 1 1 肾缺血 肾缺血 肾小球滤过率降低 血压 收缩肾小球滤过率降低 血压 收缩 压压 60mmHg60mmHg 8 0kpa8 0kpa滤过停止 滤过停止 2 2 肾再灌注后氧自由基引起肾损害 肾再灌注后氧自由基引起肾损害 3 3 肾细胞损伤后代
12、谢障碍性钙内流 肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流 4 4 肾小管机械性梗阻 溶血 挤压后 肾小管机械性梗阻 溶血 挤压后 HbHb 肌 肌 红红Pr Pr 色素管型或溶血 挤压后色素管型或溶血 挤压后 弥散性血弥散性血 管内凝血管内凝血 肾小管阻塞 肾小管阻塞 二 多尿期 二 多尿期 1 1 肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全 肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全 2 2 少尿期体内积存大量尿素 少尿期体内积存大量尿素 渗透利尿作用渗透利尿作用 3 3 水 电解质潴留过多 水 电解质潴留过多 三 临床表现三 临床表现 clinical features clinical features 少
13、尿或无尿期 少尿或无尿期 时时 间 间 7 147 14天 平均天 平均5 65 6 天 最长一个月 越长越天 最长一个月 越长越 重 重 临床表现临床表现 1 1 水 电 酸碱平衡失调 水 电 酸碱平衡失调 水中毒水中毒 三高三低三高三低 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 低氯血症低氯血症 酸中毒酸中毒 蛋白质代谢产物积聚 蛋白质代谢产物积聚 蛋白质代谢产物不能经肾排泄 含氮物质积聚于血中蛋白质代谢产物不能经肾排泄 含氮物质积聚于血中 称氮质血症 称氮质血症 氮质血症时 血内其他毒性物质如酚 胍等亦增加 氮质血症时 血内其他毒性物质如
14、酚 胍等亦增加 终形成尿毒症 终形成尿毒症 临床表现为恶心 呕吐 烦躁 无力 意识模糊 甚临床表现为恶心 呕吐 烦躁 无力 意识模糊 甚 至昏迷 至昏迷 3 3 全身并发症 高血压 心力衰 全身并发症 高血压 心力衰 竭 肺水肿 脑水肿 心机病竭 肺水肿 脑水肿 心机病 变 尿毒症肺炎 脑病 变 尿毒症肺炎 脑病 出血倾向出血倾向 甚至甚至DIC DIC 血小板因子血小板因子 缺陷 缺陷 毛细血管脆性增加 毛细血管脆性增加 肝功下降 凝血酶原时间延肝功下降 凝血酶原时间延 长 长 二 多尿期 二 多尿期 时间 时间 7 147 14天天 第一周 早期多尿期 第一周 早期多尿期 少尿期某一少尿期
15、某一24h24h内尿量增内尿量增 加加400ml400ml为多尿期始 为多尿期始 尿毒症并未改善时有加剧尿毒症并未改善时有加剧 第二周 后期多尿 尿素氮第二周 后期多尿 尿素氮 开始下降 病情好转 正开始下降 病情好转 正 式进入多尿期 式进入多尿期 尿量增加的形式 尿量增加的形式 1 1 突然增加 常在少尿期 突然增加 常在少尿期4 74 7日尿量突增至日尿量突增至 1500ml1500ml 2 2 逐步增加 常在少尿期 逐步增加 常在少尿期7 147 14日尿量每日增日尿量每日增 200 500ml200 500ml 3 3 缓慢增加 常在尿量逐步增到 缓慢增加 常在尿量逐步增到500 7
16、00ml 500 700ml 停停 滞滞 予后不良 予后不良 临床表现 肾功未完全恢复临床表现 肾功未完全恢复 1 1 水电解质酸碱平衡失调 水电解质酸碱平衡失调 2 2 氮质血症 氮质血症 3 3 低血钾 低血钾 4 4 体质下降 易感染 贫血 体质下降 易感染 贫血 消瘦 无力消瘦 无力 四 诊断四 诊断 diagnosis diagnosis 根据临床表现和实验室检查 根据临床表现和实验室检查 一 病史及体格检查 一 病史及体格检查 从病史和查体分析从病史和查体分析 肾肾 性 中毒 损害性 中毒 损害 休克 烧伤休克 烧伤 肾前性 血容量下降 心衰肾前性 血容量下降 心衰 肾后性 肿瘤 结石肾后性 肿瘤 结石 二 尿量及尿液检查 二 尿量及尿液检查 1 1 量 每小时尿量 重症 量 每小时尿量 重症 插管 插管 2 2 常规 常规 比重 比重 1 010 1 0141 010 1 014 PH PH 酸性 酸性 PH5 5 7PH5 5 7 镜下 镜下 RbcRbc 管型 肾衰 管型 肾衰 管型管型 宽大宽大 棕色 棕色 PrPr 三 血液检查 三 血液检查 1 1 尿中尿素值
