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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 第八章 重症监测治疗与复苏 第一节 重症监测治疗 一 概述 重症监测治疗室 intensive care unit ICU 是集中各有关专业的知识和技术 对重症病 例进行生理功能的监测 和积极治疗的专门 单位 ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室 ICU特点 疑难危重病例集中 治疗积极 针对性强 护理水平高 工作效率高 ICU的建设 病床在500张以下设综合ICU 发展方向 专业化 如SICU CCU RICU等 ICU床位占3 6 监测设备 ICU的建制 主任1名 主治1 2名 住院2 4名 护长1 2名 护士数 病床数 3 4 1 仪
2、器专人管理 ICU的收治对象及管理 主要收治经严密监测和积极治疗后有可能 恢复的各类危重病人 如器官移植等 管理 病人主要由ICU医生管理 原发病由 专业的主管医生处理 共同决策 重症病人的病情评估 1 治疗评分系统 therapeutic intervention scoring system TISS 根据病人所需要采取的诊疗和 护理措施进行评分 2 APACHE评分系统 acute physiology and chronic health evaluation 目前较常用 是将病人的年 龄 急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合 评分 积分越高 病情越严重 二 呼吸功能监测和呼吸治疗
3、一 呼吸功能监测 判断呼吸功能损害程 度 评估疗效 预测能否脱机 方法 多样化 常用参数 见表8 3 二 氧疗 吸氧 FiO2 PAO2 PaO2 缓解 纠正低氧血症 1 高流量系统 venturi 文图里面罩 FiO2可以调节并能稳定控制 2 低流量系统 鼻管 面罩吸氧 FiO2不稳定 三 机械通气 治疗呼吸衰竭 通气衰 换气衰ARDS 1 适应证 见表8 6 2 常用通气模式 1 控制通气 CMV 2 间歇指令通气 IMV 3 辅助 控制通气 A CMV 4 同步间歇指令通气SIMV 5 压力支持通气 PSV 6 呼气末正压通气PEEP 3 呼吸机参数调置 参考表8 7 4 呼吸机的撤离
4、指从机械通气向自主呼吸过渡的过程 参考表8 8 三 血液动力学监测的临床应用 一 根据监测参数评估循环功能 各种参数以数据和图形显示记录 近期的趋势分析 提供有针对性的 治疗方案 表8 9 表8 10 表8 11 二 根据监测结果决定治疗原则 PCWP pulmonary capillary wedge pressure 2 4KPa 18mmHg 前负荷 TPR total peripheral resistance 200KPa S L后负荷 三 根据CVP PCWP指导扩容 1 据CVP指导 5 2 法则 2 据PCWP指导 7 3 法则 第二节 心肺脑复苏 一 概述 现代复苏概念 抢救
5、各种危重病人的措施 早期所谓的 复苏 指 心肺复苏 cardiopul monary resuscitation CPR 指针对呼吸和循 环驟停所采取的抢救措施 心肺脑复苏 CPCR CPCR三阶段 初期 复苏 BLS basic life support 后期 复苏 ALS advanced life support 复苏后治疗 PRT post resuscitation treatment 关键 时间 4分钟内初期复苏 8分钟内后期复苏 全社会CPR训练 二 初期复苏 心肺复苏 BLS 呼吸 循环骤停的现场急救 主要任务 迅速恢复生命器官 心 脑 的 血液灌注和供氧 步骤 A B C A
6、 airway 指保持气道通畅 B breathing 指进行有效的人工呼吸 C circulation 指建立有效的人工循环 主要措施 人工呼吸和心脏按压 一 人工呼吸 artificial respiration 先决条件 保持呼吸道畅通 有效的人工呼吸 PaO2和PaCO2接近正常 方式 1 徒手人工呼吸 口对口 鼻 人工呼 吸 用于现场复苏 2 呼吸器人工呼吸 用于后期复苏及复 苏后处理 口对口 鼻 人工呼吸方法 5秒吹一次 PaO2 10KPa 75mmHg VT 800ml 呼吸停止的判断 看 胸廓起伏 听 呼吸音 触 呼吸气流 人工呼吸的分类 徒手人工呼吸 器械人工呼吸 口对口人
7、工呼吸的方法 头后仰 捏鼻孔 用力吸气和吹 气 每5秒吹一次 观察胸廓起伏 二 心脏按压 心脏停搏三种类型 1 心室停顿 Ventricular standstill 心脏完全处于静止状态 2 心室纤颤 Ventricular tibrillation 心室里不规则蠕动 无排血功能 3 电 机分离 electro mechanical dissociation EKG示有心电活动 心室复合波 无机械收宿和排血功能 诊断 1 神志丧失 2 大动脉搏动消失 3 无自主呼吸 忌 反复测血压或听心音等 延迟复苏时间 脑细胞完全性缺血缺氧4 6分钟 可引起不 可逆损伤 呼吸心跳停止的诊断 神志消失 无自
8、主呼吸 无大动脉搏动 有效的心脏按压 建立有效的人工循环 诱发心脏的自律性搏动 预防生命重要器官的缺血缺氧 病人平卧 背部垫一木板 或平卧于地板上 按压点 胸骨上2 3与下1 3交接处 幅度 下陷4 5cm f 80 100次 分 单人复苏 15次按压 2次口对口呼吸 15 2 双人复苏 5次按压 1次口对口呼吸 5 1 效果 大A搏动 ETCO2增加 并发症 肋骨骨折 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 29 2 开胸心脏按压 open chest compresscon 适应证 胸外心脏按压无效 10分钟 胸廓畸形 多发生肋骨骨折 心包填塞 切口 按压方法 f 60 80
9、次 分 三 后期复苏 advance life support ALS 继续BLS 建立维持有效的肺泡通气和循环功能 EKG监测及心律失常的治疗 开放静脉通道 纠正水 电 酸碱失衡 一 呼吸道的管理 托下颌 口咽 鼻咽通气道 气管插管 切开 二 呼吸器的使用 三 监测 EKG 呼吸 循环 肾功能 PaO2 PaCO2 CVP 直接动脉压的测定 尿 量 比重及镜检 四 药物治疗 目的 激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 调整水 电 酸碱失衡 途径 首选静脉 气管内 心内 药物 肾上腺素 利多卡因 阿托品 可气管内给药 肾上腺素 心肺复苏的首选药 受体兴奋 恢复自主心律 增加心 脑血流量
10、使心室纤颤由细颤转发粗颤 提高电除颤 成功率 用法 0 5 1mg iv 或 0 01 0 02mg Kg iv 可5分钟重复一次 阿托品 降低心肌迷走张力 提高窦房结兴奋性 促进房室传导 用法 0 5 1mg iv 可5分钟重复注射 氯化钙 可使心肌收缩力增强 延长心脏收缩期 提高心肌的激惹性 用法 10 氯化钙2 5 5ml iv 慢 利多卡因 室性心律失常的首选药 1 1 5mg Kg iv 可重复 2 4mg min 静滴 碳酸氢钠 纠正酸中毒的主要药物 PH 7 20 影响复苏效果 血气分析指导纠酸 碱剩余 10mmol L NaHCO3 mmol SBE 体重 Kg 4 首剂 1m
11、mol Kg 每10分钟0 5mmol Kg 静滴 过度通气 其他血管活性药的应用 多巴胺 异丙肾 去甲肾 五 体液治疗 低血容量不利复苏 积极恢复有效循环血容量 监测CVP 维持 10 15cmH2O 主要以晶体为主 适当输入胶体 六 心室纤颤和电除颤 电除颤是治疗心室纤颤唯一有效的方法 室颤后4分钟内 CPR8分钟内 除颤使预后明显改善 电除颤 胸外 成 200J 最大 360 400J 小儿 2J Kg 胸内 成 20 80J 小儿 5 10J 一次不成功 立即胸外按压 人工呼吸 准备重复除颤 七 起搏器不应作为CPR常规治疗方法 四 复苏后治疗 一 维持良好的呼吸功能 PaO2 PaCO2及PH 降低颅内压 PaCO2 25 35mmHg 二 确保循环功能的稳定 监测 ECG ABp CVP 尿量 必要时 PCWP CO 目标 不用药物支持 循环功能可保持稳定 三 防治肾衰 预防 保持肾脏的灌注压 监测 尿量 肌酐 水 电解质 四 脑复苏 防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施 脑再灌注损伤 reflow damage 再灌注后缺血性改变继续发展 细胞变性和坏死 脑复苏的原则 防止或缓解脑组织肿胀和水肿 适应证 心肺复苏不够及时者 有脑缺氧性损伤体征时 方法 脱水 降温 肾上腺皮质激素
