《半月板撕裂的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《半月板撕裂的治疗（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、半月板损伤 概述 半月板撕裂的分类 根据半月板损伤的形态 可以将其分为 纵行撕裂 斜形撕裂 瓣状裂 横裂 放射状撕裂 水平撕裂 复合裂 包括退行性变 2 病史 查体 影像学检查 特殊检查 3 病史 对于膝关节疼痛的患者 如果怀疑是半月板撕裂 要仔 细询问病史 并作相应的查体 在询问病史的时候 膝关节的起始症状和受伤机制对于 诊断非常重要 4 病史 单纯的半月板撕裂多数有明确的外伤史 常常是由于膝 关节扭转暴力或膝关节过度屈曲引起的 伤后伴随有急 性疼痛 膝关节肿胀 活动受限 并且可能有机械性交 锁的症状 这是诊断的一个重要线索 5 病史 如果半月板撕裂是由于退变引起的 如内侧半月板后角 水平撕
2、裂 那么起病的过程就不明显 没有明显外伤 史 膝关节疼痛和 或肿胀 常见于老年人 并且同时 合并有关节软骨的损伤和退变 前交叉韧带断裂合并半月板损伤 由于有韧带损伤存在 半月板撕裂的临床诊断多比较困难 可通过MRI协 助诊断 6 查体 膝关节查体包括望诊 触诊和特殊检查 评估韧带的完整性和半月板 有无损伤 望诊 主要是评估关节是否肿胀 单纯半月板损伤关节积液多数不明显 合并急性ACL损 伤 关节明显肿胀 半月板囊肿 关节间隙局部肿胀 屈曲的时候会更明显 膝关节在屈伸活动的过程中有无交锁 7 触诊 压痛 部位 膝半屈曲位 在膝关节 内侧和外侧间隙 沿胫骨 髁的上缘 即半月板的边 缘部 用拇指由前
3、往后 逐点按压 在半月板损伤 处有固定压痛 如在按压 的同时 将膝被动屈伸或 内外旋转小腿 疼痛更为 显著 有时还可触及到异 常活动的半月板 8 麦氏 McMurray 试验 患者仰卧 检查者一手握小腿踝部 另一手 扶住膝部将髋与膝尽量屈曲 然后使小腿外展 外旋和 外展 内旋 或内收 内旋 或内收 外旋 逐渐伸直 出现疼痛或响声即为阳性 根据疼痛和响声部位确 定损伤的部位 9 McMurray test 屈 伸和旋转过程中出现的 弹响声并同时伴有明显疼痛 麦氏 McMurray 试验 10 11 特殊检查 半月板损伤合并ACL损伤 如何检出半月板损伤 Shelbourne等发现关节间隙压痛的体
4、征在合并ACL损伤的情况下 诊 断内侧半月板撕裂的准确率为54 9 外侧半月板撕裂为53 2 侧副韧带的损伤 骨挫伤和关节肿胀影响半月板撕裂诊断的准确率 12 影像学检查 X线平片 关节造影 MRI X线平片 关节间隙有无改变 慢性退变性损伤 目前 由于MRI能够更准确的显示半月板的情况 而且是无创技术 因 此关节造影已经很少使用 13 MRI 早期的MRI 磁场场强较低 半月板撕裂核磁诊断的准 确率在80 90 1 5T MRI 诊断半月板撕裂的准确率已经达到90 95 以上 14 MRI用于检查的优点 无创 没有电离辐射 多层面薄层扫面显示半月板 同时能够更清晰显示骨 软骨和周围软组织的病
5、变 15 MRI 正常半月板 低信号 半月板损伤 高信号 分级 16 17 矢状位 1 外侧半月板 2 胫腓关节 3 股二头肌腱 4 腓肠肌外侧头和肌腱 5 股骨外侧髁 6 外侧半月板 7 腘肌腱 8 胫骨外侧平台 9 腓骨 1 3 4 6 5 2 8 7 9 冠状位 1 前交叉韧带 2 股骨外侧髁 3 外侧半月板 4 胫骨外侧平台 5 后交叉韧带 6 股骨内侧髁 7 胫侧副韧带 8 内侧半月板 9 胫骨内侧平台 1 2 3 4 5 6 8 7 9 半月板损伤的三级信号 半月板的0级信号 外侧半月板表现为均匀 的低信号 形态规则 半月板损伤的三级信号 I级 外侧半月板后角均见有 不与半月板关节
6、面相接 触的局灶性的球状高信 号 箭头 半月板损伤的三级信号 II级 内侧半月板见有线性的 高信号 延伸至半月板 的关节囊缘 但未达到 半月板的关节面缘 箭 头 半月板损伤的三级信号 III级 内侧半月板后角内见线 形高信号 到达半月板 的关节面下缘 与外面 相通 箭头 斜形撕裂 内侧半月板后角 内已有一斜形的 高信号 撕裂到达半月板 的下表面 与关 节腔相通 水平撕裂 水平撕裂比较少见 其III级高信号 影像与胫骨平台平行 到半月板 游离缘 有时水平状撕裂作为半 月板囊肿的伴发症而出现 几种半月板撕裂的镜下所见 桶柄撕裂 外侧半月板的退行性变 半月板探查撕裂标志 度信号异常 半月板形态异常
7、半月板分离或缺失 半月板滑膜分离 27 半月板桶柄样撕裂 MRI 领结征消失 双后交叉韧带征 半月板前角增大征 多个领结征 髁间窝分离征 28 MRI用于检查的缺点 易误诊半月板损伤 度信号 半月板间韧带 腘肌腱沟 半月板股骨韧带 内侧副韧带脂肪垫或滑膜囊 29 MRI 也有一些半月板撕裂是无症状的 LaPrade的研究中 18 39岁的无症状的患者中 临床 检查也正常 但是有5 6 的病例MRI有阳性发现 Boden等的研究显示45岁以下的无症状的病例MRI显示 阳性的占13 63例中的8例 45岁以上的为36 11例中的4例 30 治疗方法 一 适应证 关节镜下半月板手术的适应证包括两个主
8、要的问题 1 是否需要进行手术 2 如果需要进行手术 选择半月板切除还是修复 32 半月板撕裂的关节镜手术指征 1 半月板损伤的症状影响日常生活 工作和 或运 动 2 阳性的临床检查体 关节间隙压痛 关节积液 活动受限 可能有下蹲时疼痛 McMurray test阳 性 或旋转挤压试验阳性 非必须 3 非手术治疗无效 改变运动方式和习惯 药物和 康复治疗 4 影像学检查可除外是其他原因引起的膝关节疼痛 33 半月板修复 半月板切除 远期问题 关节失去保护 加重软骨退变 骨性关节炎 明显疼痛 肿胀 关节置 换 年轻患者 半月板修复 保留半月板的结构 和功能 稳定关节 吸收冲击 力 分散关节负荷
9、34 半月板修复 半月板修复 支具保护 6周内免负重 康复 过程也较缓慢 需要较长时间才能恢复原有的 运动水平 如果修复失败 费用 未达到保护关节的作用 因此 半月板修复要严格选择手术适应证 能否修复 能否愈合 35 半月板缝合的标准 半月板缝合 1 长度超过1cm的全层的纵裂 2 撕裂位置在靠近半月板滑膜缘的1 3区域 距离滑膜缘约 3 4mm范围 3 撕裂的半月板不稳定 需要进行缝合 4 准备缝合的半月板组织未见明显退变 5 膝关节的稳定性好 或者同时进行进行了韧带重建手术 36 不需要手术处理的半月板撕裂 半月板红区的非全层的纵形撕 裂 没有不稳定的情况 通常 撕裂的范围小于1cm 撕裂
10、 的深度小于50 半月板厚度 或者全层的半月板纵形撕裂 撕裂范围小于1cm 稳定 这种情况就不需要修复 37 切除撕裂 不稳定的碎片 保留稳定的 有功能的半月板组织 努力减小半月板大部分切除带来 的副作用 38 半月板部分切除 去除不稳定的 半月板碎片 解除关节交锁 二 手术技术 关节镜下半月板切除的手术是相对标准化的 很多关节镜下半月板手术都可以在门诊手术室 进行 39 1 术前准备 麻醉方式可以选择全身麻醉 阻滞麻醉或局部麻醉 当然 全身麻醉和阻滞麻醉能够提供更好的肌松 使手 术中能够更好地显露关节 减少软骨损伤的风险 不使用止血带 使用止血带可能会有导致股 四头肌损伤 已经有肌电图证明
11、和下 肢静脉血栓形成的危险 40 1 术前准备 灌注泵系统 可能会导致关节外渗液 尤其是对于膝关 节的新鲜伤 可能有关节囊破裂的情况 关节液外渗 术后明显肿胀 应密切注意患肢血液循环情况 提高警 惕 41 2 体位 体位 平卧 使用大腿夹或外侧挡板 便于显露 术中可以使用 4字位 来显 露外侧间室 42 关节镜镜头 手术中可能会使用30 镜头和70 镜头 70 关节镜可以用于检查 膝关节后室和非常靠前的半月板 撕裂 43 术中还会用到篮钳和刨 刀 这些都是半月板切 除术中的常用工具 44 半月板缝合 缝合钩 当然 由于术中可能会发现半月板 撕裂的状况更适于缝合修复 因此 半月板缝合的器械也需要准备 45 半月板缝合 Zone Specific 46 三 手术技术 全内缝合 all inside 由内向外缝合 inside out 由外向内缝合 outside in 47 谢谢大家 48
