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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 第五章 水 电解质与酸碱平衡紊乱 急诊医学 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 第一节 水 电解质平衡紊乱 3 体液容量及分布 体 液 水 溶质约占体 重60 分 为 细胞内液 ICF 细胞外液 ECF 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分 布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以 Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之 细胞内液阳离子主要 是K 阴离子主要是 HPO42 和蛋白质离子 细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na Na Na
2、 体内液体交换 体内液体交换 血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节 体液的渗透压 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压 mOsm L 2 Na mmol L K mmol L BUN mg dl 2 8 Glu mg dl 18 日常摄摄入量 ml day 日常排出量 ml day 饮饮水 1300尿 500 1500 饮饮食含水 900肺 250 350 体内氧化反应应 300皮肤 350 700 粪粪便 50 200 合计计 2500合计计 2500 水的摄入与排出 包含 机体对水 电解质平衡调节 血浆渗
3、透压的调节 血容量的维持调节 水平衡调节方式 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压 肾脏 血管紧张素 醛固酮 血容量 脱 水 定义 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生 当体液容量减少 超过体重2 以上时称为脱水 脱 水往往伴有失钠 因水钠丢失比例不同 按照脱水时 细胞外液渗透压不同分为高渗性 低渗性 等渗性脱 水 口渴强烈 晚 重 循环衰竭 细 胞 外 液 血 浆 细 胞 内 液 体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 早 轻 ADH CNS功能障碍 脑出血 脱水热 晚 重 醛固酮 高渗性脱水高渗性脱水 临床表现 细胞内脱水临床表现 细胞内脱水 体液量 渗透压 血 浆 细 胞 外
4、 液 细 胞 内 液 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少 尿钠少 低渗性脱水低渗性脱水 临床表现 细胞外脱水临床表现 细胞外脱水 不同类型脱水的比较 脱脱 水水 时时 的的 补补 液液 原原 则则 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者 补补水或5 葡萄糖 失水 失钠者 补补水 适当补补NS 慢性高渗性脱水者 补补5 葡萄糖 补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液 高渗性脱水的治疗 诊断要点 病史 临床表现 实验室结果 尿比重 血红蛋白量 血细胞比容升高 血钠 145mmol L 处理原则 去除诱因 防止体液继续丧失 5 G
5、S 0 45 NS静推或饮水 应加上每日生理需要量1500ml 第一天可补充1 2 2 3 老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿 低钠血症 定义 低钠血症是指血钠浓度 135mmol L 主要原因是丢钠多于失水 常见于 大量胃肠液丢失的患者 大量饮水 输液的患者钠可以被稀释 肾功能衰竭 心力衰竭和肝硬化的患者 血容量增加可 导致钠过度稀释 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤 脑部疾病 肺部疾病 等 也见于应用某些药物 氯磺丙脲 卡马西平 长春新碱 氯贝丁酯 阿司匹林 布洛芬和其他非处方镇痛药 加压素 催产素等 低钠血症的治疗 出现严重低
6、钠血症 10mmol L h 可能导致桥脑脱髓鞘变 经补液后收缩期血压仍然 90mmHg 应考虑存在 低血容量性休克 需在血流动力学监测下补充血 容量 开始补充1 2丢失钠 复查血钠后再评估 在治疗 过程中应注意查找病因进行针对性治疗 对稀释 型低钠患者可补充3 5 高渗氯化钠 低钠脱水的补钠估算公式如下 需补钠 mmol 142 患者血钠 mmol L 体重 kg 0 6 体内钾体内钾 50mmol Kg体重 细胞外细胞外 2 血清钾 3 5 5 5mmol L 细胞内98 150mmol L 钾代谢 钾的含量及体内分布 钾代谢 肾脏调节 肾小球 滤过钾 近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90
7、95 分 泌 钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K 泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重 吸 收 H K Na K H 醛固酮 排钾 K 增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管 低钾血症 低钾血症的主要原因有 钾摄入不足 包括禁食或厌食 偏食 钾排出增多 如消化液丢失 呕吐 腹泻 使用泻药或结 肠息肉 尿液丢失等 钾分布异常 常见细胞外液稀释 某些药物能促进细胞外 钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾 定义 低钾血症是指血清钾浓度 3 5mmol L 一 般 3 0mmol L的患者可出现严重临床症状 低钾血症 临床表现
8、低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关 更重 要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度 3mmol L可能引起肌肉无力 抽搐 甚至麻痹 特别是心脏病患者 可出现心律 失常 除肌肉软瘫外 还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及 心电图对应关系 低钾血症治疗 补钾应注意 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾 0 3 严重低钾血症 胃肠吸收障碍或出现心律失常 甚至呼 吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度 氯化钾 40mmol h 补钾常用剂型 氯化钾 肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol L 体内钾缺失100 400mmol
9、 L 高钾血症 定义 高钾血症是指血钾浓度 5 5mmol L 一般高血 钾比低血钾更危险 高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物 高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 当血钾 5 5mmol L时ECG可出现QT间期缩短和高耸 对称 T 波峰 血钾 6 5mmol L时则可能表现为交界性和室性心律失常 QRS波群增宽 PR 间期延长和 P 波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常 心室颤动或室性停搏 高钾血症治疗 轻度高钾血症 血钾 6mmol L 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂 受体阻滞剂
10、 非甾体类解热镇痛药 NSAIDs 或血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 加用袢利尿剂增加钾排泄 严重高钾血症 血钾 6mmol L 应考虑采取血液净化治疗 10 葡萄糖酸钙 胰岛素 50 葡萄糖滴注 吸入大剂量 2受体激动剂 碳酸氢钠 30分钟内起效 在急性或慢性肾衰 尤其有高分解代谢或组织损伤时 血钾 5 0mmol L即应开始排钾治疗 钙代谢异常 低钙 2 75mmol L 表现为便秘和多尿 4 5mmol L可危及生命 治疗以处理原发病和促进肾脏 排泄为原则 镁代谢异常 低Mg2 1 25mmol L 中枢和周围神经 传导障碍 肌肉软弱无力 应用Ca2 剂对抗 磷代谢异常 低磷 1 62
11、mmol L 低钙表现为 主 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 第二节 酸碱平衡失调 第五章 水 电解质与酸碱平衡紊乱 符号名称正常范围 pH酸碱度7 35 7 45 PaO2 动脉血氧分压98 100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压35 45mmHg HCO3 AB 碳酸氢根浓度22 27mmol L SB标准碳酸氢根浓度24mmol L BB缓冲碱45 55mmol L BE剩余碱 3mmol L CO2 CP二氧化碳结合力22 29mmol L SaO2 氧饱和度 动脉血 98 临床血气分析符号 名称和正常值临床血气分析符号 名称和正常值 酸碱平衡的调节 一
12、pH缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变 红细胞系统 血红蛋白 Hb HHb 氧合血红蛋白 HbO2 HHbO2 磷酸盐 HPO42 H2PO4 碳酸盐 HCO3 H2CO3 血浆缓冲系统 碳酸盐 HCO3 H2CO3 磷酸盐 HPO42 H2PO4 白蛋白 Pr HPr 酸碱平衡的调节 二 肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用 H Na 交换 HCO3 的重吸收 分泌NH3与H 结合成NH4 排出 尿的酸化 酸碱平衡的评估指标 pH和H 浓度是酸碱度的指标 动脉血CO2 分压 PaCO2 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐 S
13、B 和实际碳酸氢盐 AB 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 阴离子间隙 AG 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差 碱剩余 BE 在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下 反映血浆碱储的 增减 因而反映代谢性酸碱紊乱的指标 正常值 3mmol L LOGO 酸碱平衡紊乱的分类 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 HCO3 PaCO2 HCO3 PaCO2 pH变化 代谢性酸中毒定义与病因 代谢性酸中毒病因 代谢性产酸太多 缺血 缺氧 乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭 排H 过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根 肠瘘 胆瘘 胰瘘 定义 代谢性酸中毒 metabolic acidos
14、is 是指细胞外液 H 浓度增加和 或 HCO3 丢失而引起的以血浆HCO3 减 少为特征的酸碱平衡紊乱 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 代谢性酸中毒机体的代偿调节 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用 HCO3 因缓冲减少 H K 交换 血钾升高 H H HCO HCO 3 3 H H2 2 COCO3 3 CO CO2 2 H H 2 2O O 肺的代偿调节 代谢性酸中毒时 血液中H 浓度升高 pH降低 刺激外周化学感受器 反射性地兴奋呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2排出增多 H2CO3随而降低 肾脏的代偿调节 酸中毒时 肾小管上皮细胞中碳酸酐 酶和谷氨酰胺酶活性增加 促使肾
15、小管泌H 和HCO3 重吸 收增加 泌氨和铵的形成与排出增加 HPO42 变成H2O4 增多 尿液pH值降低 代谢性酸中毒临床表现 呼吸呼吸 加深加快 50次 分 呼吸有力 呼气中带酮味 最突出的表现 循环循环 面潮红 心率加快 血压偏低 神经神经 疲乏 嗜睡 动脉血气分析 pH 7 35 HCO3 PaCO2 正常或轻度 血清钾 尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查 代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病 补充HCO3 根据补充HCO3 5 NaHCO3 mmol HCO3 的正常值 mmol L 测定值 mmol L 体重 kg 0 4 根据BE负值决定 每负一个BE值 补0 3
16、mmol Kg NaHCO3 分次补给 补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙 发生 代谢性碱中毒定义与病因 H 丢失过多 持续性呕吐 长期胃肠减压 肾小管酸中毒 H 向细胞内转移 药 物 低血钾性碱中毒 利尿剂 定义 代谢性碱中毒 metabolic alkalosis 是指细 胞外液碱增多或H 丢失而引起的以血浆HCO3 增多 为特征的酸碱平衡紊乱类型 代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节 OH H 2CO3 H2PO4 HCO 3 pH H K 交换 低钾血症 呼吸抑制 限度PaCO2 55 mmHg 肾的代偿调节 泌H 泌NH 4 减少 HCO 3 重吸收减少 低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿 作用不大 代谢性碱中毒临床表现 呼吸呼吸 变浅变慢 精神精神 谵妄 精神错乱 嗜睡 神经神经 腱反射亢进 手足抽搐 代谢性碱中毒处理原则 治疗原发病 纠正碱中毒 低氯性碱中毒 输生理盐水 低钾性碱中毒 补钾 严重者 用精氨酸溶液 处理并发症 低钾 低钙 脱水 低渗 呼吸性酸中毒定义与病因 病因 呼吸道梗阻 支气管痉挛 急性肺水肿 呼吸机使用不当
