重症肺炎的诊治 (2)

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1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 重症肺炎的诊断与治疗 概述 n肺炎是儿童的常见病和多发病 是引起儿 童死亡的首要原因 重症肺炎是致死的重 要因素 n肺炎患儿出现严重的通 换气功能障碍或 全身炎症反应时 即可诊断为重症肺炎 n以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是 否出现累及其他系统相应的症状和体征的 改变 Date n2 概述 n引起重症肺炎的高危因素有 n非母乳喂养 n营养不良 n空气污染 n低体重 早产儿 n未接种麻疹疫苗 n先天性或获得性免疫功能缺陷 n先天性心脏病 n先天性代谢遗传性疾病等 n重症肺炎诊断依据包括 临床症状 胸片改变 病原学检 查及血气分析变化

2、 Date n3 临床表现 n起病多数较急 发热 咳嗽 气促是肺炎 的主要症状 n年幼儿可因气促而无其它表现 n体格检查 呼吸增快 肺部固定的中 细湿 罗音 以背部两侧下方及脊柱两旁较多 深吸气时明显 n可见呼吸困难及发绀 鼻翼扇动及三凹征 n严重病例可致通气与换气功能障碍 导致 缺氧和二氧化碳潴留 Date n4 n同时由于病原菌的毒素的影响 引起一系 列的全身中毒表现 导致多器官功能不全 如 n呼吸功能不全 n酸碱平衡失调及电解质紊乱 n中毒性心肌炎及心功能不全 n中毒性脑病 n中毒性肠麻痹等 Date n5 实验室检查 n1 炎症介质的检测 可对重症肺炎做 出早期诊断 常用实验室指标有

3、外 周血白细胞 WBC C反应蛋白 CRP 红细胞沉降率 ESR 但是 其早期诊断的敏感性较差 早期反映 重症肺炎的血清降钙素原 Procalcitonin PCT 是细菌感染标志物 Date n6 n2 内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低 氧血症的表现 低氧血症易引起酸碱失衡 及电解质紊乱 因此监测血气分析及电解 质极为重要 n3 X 线检查 是肺炎诊断的重要依据 但 在发病6 24小时内 病灶小于2mm X 线检 查难于显现 重症肺炎的X 线有变化快 病变范围广等特点 Date n7 重症肺炎临床诊断标准 n 一 重症肺炎的诊断标准 n 1 呼吸困难与缺氧症状明显 且吸氧后症状不 能缓解者

4、 n 2 有明显中毒症状 如嗜睡 昏迷 精神极度 萎靡 频繁或持久的抽搐 n 3 有心力衰竭者或 和中毒性脑病或 和中毒性 麻痹等 n 4 肺部湿罗音密集 有支气管呼吸音及叩诊浊 音 X线阴影弥漫或明显大片阴影者 n 5 严重合并症 如脓胸 脓气胸 败血症 凡 肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者 均 诊断为重症肺炎 Date n8 儿科分会呼吸学组 n婴幼儿 重症肺炎 1 婴幼儿 腋温 38 5 呼吸 70次 min 除外发热哭吵等因素影响 胸壁吸气 性凹陷 鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 2 年长儿重症肺炎 腋温 38 5 呼吸 50次 min 除外发热哭吵等因素影响 鼻扇

5、 紫绀 呼吸呻吟 有脱水征 Date n9 二 累及其他器官衰竭诊断标准 n呼吸衰竭 n临床表现 轻症呼吸衰竭 呼吸困难 呼吸加快 偶 有呼吸节律改变 口唇发绀 轻度烦躁不 安或精神萎靡 中症呼吸衰竭 呼吸困难 三凹征加重 呼 吸浅快 节律不整 时有叹息样呼吸 潮 式呼吸或双吸气 偶有呼吸暂停 口唇发 绀明显 有时呈樱红色 嗜睡或躁动 对针 刺反应迟钝 Date n10 呼吸衰竭 n重症呼吸衰竭 呼吸困难 三凹征明显或 反而不明显 呼吸由浅快转为浅慢 节律 紊乱 常出现下颌呼吸和呼吸暂停 呼吸 音减低 口唇发绀加重 四肢末端发绀 发凉 昏睡或昏迷 甚至惊厥 严重者可 出现脑水肿 球结膜水肿或视

6、神经乳头水肿 脑疝 瞳孔两侧大小不等 等危重改变 Date n11 n血气指标 型呼吸衰竭 轻症呼吸衰竭 海平面 吸室内空气时PaO2 6 67kPa 50mmHg PaCO260次 分 n3 突然极度烦躁不安 n4 明显发绀 面色 皮肤苍白 发灰 发花 凉 指 趾 甲微血管再充盈时间延长 尿少或无 尿 n5 有奔马律 心音低钝 颈静脉怒张 X线检 查示心脏扩大 指纹延至命关或气关 并由红 色转蓝紫色者 应反复检查 系统观察 n6 肝脏迅速增大 n如出现1 4项 为可疑心衰 第5项供参考 Date n13 中毒性脑病 n1 烦躁 嗜睡8 h以上 两眼上翻 凝视或斜视 n2 球结膜水肿 前囟隆起

7、 n3 昏迷 昏睡 反复惊厥 除外低钙及高热惊厥 n4 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失 n5 中枢性呼吸节律不整 紊乱或暂停 n6 脑脊液检查 除压力增高外 其他均正常 n如出现1 2项则提示脑水肿 伴其他1项以上者可 确诊 Date n14 中毒性肠麻痹 n腹部严重膨胀 肠鸣音消失 n口唇发绀 面色发灰 脉搏细弱 呼吸浅 弱不规则 呕吐咖啡样物 Date n15 鉴别诊断 Date n16 肺结核 n儿童肺结核多有全身中毒症状 如发热时 间较久 盗汗 体重减轻等 nX线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变 可呈实变影 干酪样肺炎可形成空洞 结核全身播散可形成粟粒样结核 nPPD可阳性 n痰中可找

8、到结核杆菌 n一般抗菌药物治疗无效 Date n17 急性肺脓肿 n早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似 但随着病程病程进展 咳出大量脓 臭痰为肺脓肿的特佂 X光片显示脓腔 及气液平 易与肺炎相鉴别 Date n18 心脏病 n心肌病 心内膜内弹力纤维增生症 可无杂音表现 由于心力衰竭及肺 水肿可诊断为重症肺炎进行诊治 应加鉴别 Date n19 治疗 Date n20 一 支持疗法 1 一般支持治疗 n 加强护理 提供舒适 安静的环境 耐心护理 保证患儿充分的休息 病房应空气流通 防止 院内感染 同时做到经常翻身 拍背 变换体位 以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收 n 镇静 对于烦躁不安的患儿可适

9、当应用镇静药 苯巴比妥5mg kg 肌肉注射 10 水合氯醛25 40 mg kg 极量1克 口服 镇静剂可抑制咳嗽 使痰液不易咳出 不可多用 n 退热 可先采用物理降温 高热患儿可口服对乙 酰氨基酚10 15 mg kg或布洛芬5 10mg kg Date n21 n 止咳化痰 可用中药化痰或盐酸氨溴索口 服或静滴 30mg加入30 50ml糖水中静脉滴 注 n 有喘息者加用平喘药物 如舒喘灵每次0 1mg kg 泵雾化治疗 每6 8小时一次 或口服 n 对鼻粘膜肿胀明显者可用0 5 麻黄素滴 鼻以减轻症状 n 注意消毒隔离 防止院内感染 Date n22 2 通气支持疗法 n 保持气道通畅

10、 及时清理呼吸道 引流痰 液 包括超声雾化及吸痰 防止因呼吸 道分泌物阻塞而给氧不成功 以保证组织 有足够的氧供 可选择0 9 NaCl作雾化液 利用其高渗透浓度吸收水分 使痰液变稀易 于排出 雾化之后及时吸痰 Date n23 给氧 n 给氧 给氧是重症肺炎治疗的必备条件 严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一 缺氧的患儿不一定出现紫绀 烦躁不安 可能是缺氧的一种表现 氧疗的原则是以 尽可能低的吸氧浓度 达到提高血氧分压 至安全水平 Date n24 给氧 n 单有气促者可经鼻导管给氧 n 对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持 呼吸道通畅的情况下及时给予面罩 头匣 高频通气及持续正压给氧法 CP

11、AP CPAP指征 吸入氧浓度 50 PaO2 8 0kPa 60mmHg CPAP时 压力维持在2 5cmH2O Date n25 给氧 n 对极重度的患者应及时给予气管插管机 械通气给氧 以定容型呼器机为好 开始 时潮气量定15ml kg 压力可稍高 SIMV通 气模式 进行氧疗的患儿 必须监测呼吸 频率及呼吸方式 心率 体温 经皮血氧 浓度 血气分析等指标 Date n26 3 营养支持治疗 n机体应激状态时 体内能量消耗过多也可导致营养 不良 进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降 患 儿易发生二重感染加快全身衰竭 n供能比例 碳水化合物50 60 蛋白质15 20 脂肪20 30 注意

12、微量元素及维生素的供给 n营养支持注意点 过量糖摄入可增加二氧化碳 生成 增加呼吸功 过量蛋白质摄入使中枢的 通气驱动作用增强 即对二氧化碳的通气反应明 显增加 每分钟通气量增大 增加呼吸负荷 不 利于患儿的恢复 Date n27 4 液体支持疗法 n患儿可口服保持液体入量 不需输液 n对不能进食者 每日液量60 80ml kg d 以葡萄糖与 生理盐水4 1或5 1的量静脉输入 n发生低血钠症 血钠低于125mmol L 注射高渗盐水 3 盐水6 12ml kg 可使血钠提高5 10mmol L n代谢性酸中毒者应给予5 碳酸氢钠2 5 5ml kg加 糖水稀释成1 4 浓度静脉输注 n低钙

13、症者的危重患儿由于钙内流所致低钙 一般不 需要补钙 对于较长的严重患儿可静滴10 葡萄糖 酸钙10 20ml Date n28 5 免疫支持治疗 n有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用 但一般不作为常规治疗 应用方法 n 静脉用丙种球蛋白 IVIG 200 400mg kg d 用2 3天 n 抗病毒IgG 纯化特异性抗IgG n 输血 对重症肺炎 营养不良或体弱患儿 可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法 Date n29 6 激素治疗 n对严重的肺炎 有效抗生素控制感染的同时 可 在下列情况下应用激素 n 中毒症状严重 如出现休克 中毒性脑病 超 高热等 n 毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应

14、用 n 早期胸腔积液 n用药时间3 5天 可选用甲基强的松龙每次2 4mg kg 2 3次 天 或地塞米松0 3 0 5mg kg 2 3次 天 Date n30 二 抗生素合理使用 Date n31 1 抗生素使用原则 n 经验性用药应考虑细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 n 诊断病毒感染性肺炎不宜早期应用抗生素 n 根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素 n 选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用 抗菌谱 药代动力学 细菌耐药性 药物不良反应和药物 的价格等多种因素 n 应根据患者生理特点和病理变化来调整用药 Date n32 2 几种不同情况的抗生素使用 n 肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多 见

15、重症通过静脉给药 两种抗生素 n细菌感染无效时应在3天左右及时调整 抗生素的种类 n治疗时间一般7 14天 出现并发症者应 根据病情延长治疗时间 Date n33 n 抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与 浓度依赖性抗生素 目前儿科所用抗生素 以青霉素类及头孢菌素为主 此类药物均 为时间依从性药物 多数药物的半衰期时 间短 MIC90相对时间短 每天用药应6 8小 时一次 有利于药物产生最好的疗效及防 止细菌的耐药菌产生 青霉素类及头孢菌 素类应用时将计算的量加入30 50ml的生理 盐水中静脉滴入 Date n34 Date n35 Date n36 n 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和 流

16、感嗜血杆菌 病情严重者还应覆盖金黄 色葡萄球菌 重症肺炎需选用二种抗生素 联合应用 Date n37 3 常用抗生素剂量和疗程 剂量详见表 疗程 一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后 日 疗程视不同病原细菌 病情轻重程度以及有无菌血 症存在等而异 肺炎链球菌肺炎疗程 日 流感嗜血杆菌肺炎 日左右 葡萄球菌肺炎 尤其 疗程宜适当延长 平均 日左右 肠杆菌肺炎 日左右 铜绿假单胞杆菌肺炎 日左右 支原体或衣原体肺炎 嗜肺军团菌肺炎需 日或更长 真菌性肺炎疗程则需 个月左右 Date n38 表1 常用抗生素剂量和方法 Date n39 抗生素 剂量 mg kg 次 最大剂量 g 次 给药间 隔和给药途径 青霉素 青霉素G penicillinG 次 常用剂量2 5万 U kg 大剂量5 10万 U kg 次 q6h肌肉注射或静滴 q6h肌肉注射或静滴 青霉素V penicillinV 8 12q6 8h口服 氨苄青霉素 ampicillin 25 502q6 8h口服或肌注或静滴 羟氨苄青霉素 amoxicillin 15 251q6 8h口服 羟苄青霉素 carbenicil