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1、压疮的预防及护理压疮的预防及护理 学习目标学习目标 zz正确解释压疮的定义正确解释压疮的定义 zz阐述其发生原因及易发部位阐述其发生原因及易发部位 zz能对压疮的高危人群进行正确评估能对压疮的高危人群进行正确评估 zz掌握压疮各期的临床表现及护理要点掌握压疮各期的临床表现及护理要点 压疮 压疮 也称为压力性溃疡 也称为压力性溃疡 是由于身体是由于身体局部组织长期受压局部组织长期受压 血血 液循环障碍液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮 组织营养缺乏 致使皮 肤失去正常功能而引起的组织破损和肤失去正常功能而引起的组织破损和 坏死 坏死 一 定义一 定义 二 压疮发生的原因二 压疮发生的原因 uu 压
2、力因压力因 素素 uu 年年 龄龄 uu 理化因素刺激理化因素刺激 uu 营养状况营养状况 摩擦力 摩擦力 FrictionFriction 垂直压力 垂直压力 PressurePressure 剪切力 剪切力 Shearing forceShearing force 压疮发生的原因压疮发生的原因 垂直压力 pressure l当压力超过终末毛细血管动脉压 就会引起 血管的闭塞 导致组织缺氧 压力压力 kPakPa mmHg mmHg 持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9 33 70 19 33 70 1 2h 2h 局部缺血局部缺血 9 33 70 2h 9 33 70 2h 不可逆损伤不
3、可逆损伤 32 240 32 240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力 持续时间压力 持续时间 压疮压疮 压疮发生的原因压疮发生的原因 最易受压最易受压 身体承重部位身体承重部位 人体小动脉端平均压力 4 3kPa l损伤皮肤的角质层 增 加了经皮的水丢失 使 得体表水分聚积 摩擦力 friction l潮湿使得摩擦力进一 步增加 使皮肤温度增 高 增加组织代谢 剪切力 shearing force 由两层组织相邻表面间的滑行而产 生的进行性的相对移动所引起的 由 摩擦力与压力相加而成 与体位有密 切关系 垂直垂直 压力压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 二二 营养状营养状 况 况
4、营养不良营养不良 蛋白质合成减少 负氮蛋白质合成减少 负氮 平衡平衡 继发间质水肿 继发间质水肿 皮下脂肪减少 肌肉萎缩皮下脂肪减少 肌肉萎缩 骨隆突处皮肤骨隆突处皮肤 缺乏肌肉和脂缺乏肌肉和脂 肪的保护肪的保护 血液循环障血液循环障 碍碍 出现压疮出现压疮 l l 大量出汗大量出汗 l l 伤口引流伤口引流 l l 大 小便失大 小便失 禁禁 三 三 局部潮湿局部潮湿 过度潮湿过度潮湿 酸碱度改变酸碱度改变 皮肤破溃皮肤破溃 角质层的角质层的 保护能力保护能力 四 四 年龄年龄 老年人皮肤松弛干燥 皮下老年人皮肤松弛干燥 皮下 脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性 增加 增加
5、 老年人易发生压疮的原因 皮肤较脆弱极易受伤 易处于营养不良的状态 对压力与疼痛的感觉较不敏感 常有不同的水肿情况 促进了皮肤破损 压疮高发科室 神经内科 脑外科 骨科 ICU 急诊等 Risk Factors 压疮的护理评估 三 压疮的评估 l神经系统疾病患 者 l老年人 l肥胖者 l消瘦者 l水肿病人 l疼痛病人 l石膏固定病人 l大 小便失禁病 人 l发热病人 l使用镇定剂的病 人 一 易患因素的评估 二 二 危险因素的评估危险因素的评估 通过评分的方式 对病人发生压疮的危通过评分的方式 对病人发生压疮的危 险性进行评估 分数越低 发生压疮的危险险性进行评估 分数越低 发生压疮的危险 性
6、越高 性越高 评估项目 精神状态 营养状况 运动情况 评估项目 精神状态 营养状况 运动情况 活动情况 排泄控制 活动情况 排泄控制 循环状况 循环状况 体温 体温 使用药物使用药物 压疮危险因素评估表 压疮危险因素评估表 压疮危险性评估压疮危险性评估 评分评分 1616分分时 易发生压疮 分数越低 时 易发生压疮 分数越低 发生压疮的危险性越高 发生压疮的危险性越高 压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表 项目项目 分值分值 4 3 4 3 2 2 1 1 精神状态精神状态 清醒清醒 淡漠淡漠 模糊 模糊 昏迷 昏迷 营养状况营养状况 好好 一般一般 差 差 极差 极差 运动情况运动情况 自如
7、自如 轻度受限轻度受限 重度受限重度受限 运动障碍运动障碍 压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表 项目项目 分值分值 4 3 2 14 3 2 1 活动活动 自如自如 扶助行走扶助行走 依赖轮椅依赖轮椅 卧床不起卧床不起 排泄排泄 能控制能控制 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 二便失禁二便失禁 循环循环 再灌注迅速再灌注迅速 再灌注减慢再灌注减慢 轻度水肿轻度水肿 中中 重度水肿重度水肿 体体 温温 36 636 6 37 2 37 2 37 237 2 37 7 37 837 7 37 8 38 3 38 3 38 338 3 使用药物使用药物 未使用未使用 镇静剂镇静剂 类固醇类固醇 使用
8、两类使用两类 镇静剂或类固醇镇静剂或类固醇 观察指标观察指标 0 0 1 1 2 2 3 3 分数分数 经口营养经口营养好好一般一般差差无无 行动行动自行活动自行活动需需帮助帮助只能坐只能坐卧床卧床 肢体活动肢体活动充分充分受限受限非常受限非常受限完全受限完全受限 大小便大小便正常正常偶偶失禁失禁尿尿失禁失禁均失禁均失禁 原发疾病原发疾病无无轻轻中等中等严重严重 病例 病例 患者夏某 女 患者夏某 女 7979岁 身高岁 身高160cm160cm 体重体重43kg43kg 患有患有 高血压病高血压病 1515年 年 糖尿病糖尿病 1010年年 1 1周前突发周前突发 言语不清 嘴角歪斜 继而出
9、现右侧肢体偏瘫言语不清 嘴角歪斜 继而出现右侧肢体偏瘫 小便小便 失禁 以失禁 以 高血压性脑溢血高血压性脑溢血 收入某院急诊观察室 收入某院急诊观察室 2 2 6 6 4 4 4 4 3 3 三 易患部位的评估 三 易患部位的评估 多发生在缺乏脂肪组织保护 无多发生在缺乏脂肪组织保护 无 肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压 部位 部位 最好发的部位最好发的部位 是是 骶尾部骶尾部 仰卧位仰卧位 肩胛部 肘 骶尾部 足跟 枕骨粗隆 侧卧位侧卧位 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节 内外侧 内外踝 俯卧位俯卧位 耳 肩 部 颊 部 女 性 乳 房 髂 嵴 膝 部 脚 趾
10、 坐骨结节足跟部 坐位 骶尾部 枕骨粗隆 肩胛部 活动状况 潮湿 营养不良 循环状况 避免局部刺激 剪切力摩擦力压 力 全身营养支持 促进局部血液循环 避免局部组织 长时间受压 健康教育 积极治疗原发病 压疮的预防 一 避免局部组织长期受 压 定时翻身 减少组织的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏 绷带及夹板固定 间歇性解除压力 四 压疮的预防措施四 压疮的预防措施 日 期 时 间 卧 位皮肤情况及备注执行者 床头翻身卡床头翻身卡 平卧位 皮肤完好 张丽12 4 8 00 10 00 左侧卧位 皮肤完好 李云 褥疮状况评估记录单的构成褥疮状况评估记录单的构成 一一 避免局部组织长
11、期受避免局部组织长期受 压压 定时翻身定时翻身 减少组织的压力 减少组织的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处 保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏 绷带及夹板固定 正确使用石膏 绷带及夹板固定 间歇性解除压力间歇性解除压力 四 压疮的预防措施四 压疮的预防措施 俯卧位俯卧位 侧卧位侧卧位 二二 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 采取正确的卧位采取正确的卧位 l l 脚底放置搁脚板 防止足下垂 脚底放置搁脚板 防止足下垂 l l 头部 腰背部 股部 脚踝处加衬垫 头部 腰背部 股部 脚踝处加衬垫 l l 仰卧位 床头抬高至 仰卧位 床头抬高至45 6045 60度角度角 半坐卧位 半坐
12、卧位 采用正确的采用正确的Fowler sFowler s体位体位 支支 架架 床单位清洁干燥平整床单位清洁干燥平整 每日清洁皮肤每日清洁皮肤 易出汗部位使用爽身粉易出汗部位使用爽身粉 大小便失禁者及时处理大小便失禁者及时处理 三 三 保护病人的皮肤保护病人的皮肤 保持病人皮肤和床保持病人皮肤和床 单位的清洁和干燥单位的清洁和干燥 四 促进皮肤血液循环 四 促进皮肤血液循环 背部按摩背部按摩 1 1 促进皮肤血液循环 预防 促进皮肤血液循环 预防 压疮等并发症的发生 压疮等并发症的发生 2 2 观察病人的一般情况 满 观察病人的一般情况 满 足其身心需要 足其身心需要 目的目的 准备准备 1
13、1 50 52 50 52 的温水 的温水 50 50 乙醇乙醇 2 2 室温 室温24 25 24 25 以上以上 操作操作 1 1 背部按摩 背部按摩 2 2 局部按摩 局部按摩 向心方向向心方向 保护患者隐私 防止受凉 保护患者隐私 防止受凉 按摩的力量要足够刺激肌肉组织 按摩的力量要足够刺激肌肉组织 以以 起到促进血液循环的作用 起到促进血液循环的作用 若局部出现压疮的早期症状 则不若局部出现压疮的早期症状 则不 主张按摩 主张按摩 注意事项注意事项 五五 增进病人营增进病人营 养养 l l 高热量 高蛋白 高维生素饮食 保高热量 高蛋白 高维生素饮食 保 证正氮平衡证正氮平衡 l l
14、 保证维生素保证维生素C C及锌的摄入量 以促进愈及锌的摄入量 以促进愈 合合 l l 水肿病人限制水和盐的摄入 脱水病水肿病人限制水和盐的摄入 脱水病 人及时补充水和电解质人及时补充水和电解质 l l 不能进食患者 鼻饲或者静脉补充不能进食患者 鼻饲或者静脉补充 五 压疮的治疗及护理五 压疮的治疗及护理 临床分为四期临床分为四期 瘀血红润期瘀血红润期 炎性浸润期炎性浸润期 浅度溃疡期浅度溃疡期 坏死溃疡期坏死溃疡期 NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期 分四期 分四期 期 期 皮肤完整且出现发红区 在受压发红区以手指下压 颜色不会变白 皮肤完整且出现发红区 在受压发红区以手指
15、下压 颜色不会变白 期 皮肤损伤在表皮或真皮 溃疡呈浅表性 期 皮肤损伤在表皮或真皮 溃疡呈浅表性 临床上可见表皮擦伤 水泡 浅的火山口状伤口 临床上可见表皮擦伤 水泡 浅的火山口状伤口 期 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯筋膜 期 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯筋膜 临床上可见深的火山口状伤口 且已侵蚀周围邻近组织 临床上可见深的火山口状伤口 且已侵蚀周围邻近组织 期 组织完全被破坏或坏死至肌肉层 骨骼及支持性结构 如肌腱 关节囊等 期 组织完全被破坏或坏死至肌肉层 骨骼及支持性结构 如肌腱 关节囊等 瘀血红润期 l特点 l红 肿 热 痛或麻木 l解除压迫后30min不消退 l限于表皮 为可逆性改
16、变 护理措施 l增加翻身次数 l保持床铺整洁 干燥 避免排泄物的刺激 l加强营养 增强抵抗力 去除病因 避免继续发展 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 渗液吸收渗液吸收 贴贴 皮肤保护皮肤保护 膜膜 1 1 改善局部供血供氧 改善局部供血供氧 2 2 减少摩擦 减轻局部压力 减少摩擦 减轻局部压力 3 3 吸收皮肤分泌物 保持皮肤的吸收皮肤分泌物 保持皮肤的PHPH值值 4 4 维持适宜温度 维持适宜温度 炎性浸润期炎性浸润期 l l 特点 特点 l l 受压部位呈紫红色受压部位呈紫红色 l l 皮下硬结皮下硬结 l l 出现水泡出现水泡 l l 正确处理水泡正确处理水泡 l l 紫外线照射 可起到消炎和干燥的作用 紫外线照射 可起到消炎和干燥的作用 对一 二期压疮疗效明显 对一 二期压疮疗效明显 l l 红外线照射红外线照射 保护皮肤 避免感染保护皮肤 避免感染 护理措施护理措施 浅度溃疡期浅度溃疡期 l l 特点 特点 l l 水泡扩大 破溃 疮面有黄色渗出液水泡扩大 破溃 疮面有黄色渗出液 l l 感染后创面表面有脓液覆盖 浅层组织坏感染后创面表面有脓
