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1、 周围血管和淋巴管疾病 1 教学目标 n掌握 1 原发性下肢静脉曲张 血栓闭塞性脉管炎的的临床表 现 诊断和治疗原则 2 原发性下肢静脉曲张的非手术治疗适应症及主要措施 手术疗法的禁忌证 手术方法 n熟悉 1 原发性下肢静脉曲张 血栓闭塞性脉管炎的概念 病 因 2 原发性下肢静脉曲张的鉴别诊断 n了解 1 下肢静脉系统的解剖生理特点 2 狭窄 闭塞 扩张 破裂 瓣膜关闭不全 第一节 概 论 病理改变 3 临床表现 n营养性改变 n肿块 n形态改变 n色泽改变 n皮肤温度改变 n感党异常 n浮肿 n疼痛 4 间歇性疼痛 持续性疼痛 疼痛 一 5 肢体活动 间歇跛行 间歇性疼痛 肢体体位 A抬高V
2、下垂 温度变化 阻塞痉挛扩张 持续性疼痛 疼痛 6 间歇性 动脉性静息痛 急慢 持续性两类 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性痛 疼痛 7 1 静脉性浮肿 凹陷性水肿 踝及小 腿重 不累及足 伴浅静脉曲张 小 腿肿胀 色素沉着 足靴区溃疡 抬 高患肢肿胀减轻 2 淋巴性浮肿 凹陷坚实 具海绵状 特性 足及踝明显 皮肤厚粗 抬高 患肢肿胀无改善 浮肿 二 8 三 感党异常 1 沉重 A V 2 异样感觉 3 感觉丧失 9 四 皮肤温度改变 动脉阻塞性病变时 皮温降低 静脉 阻塞性病变时 皮温高于正常 动静脉瘘时 皮温明显升高 在恒温环境下 对比测试 双侧肢体对应部位的皮温 如相差2 以上 有临床意义
3、 10 五 色泽改变 皮肤色泽能反映肢体 的循环状况 1 正常和异常色泽 2 指压性色泽改变 3 运动性色泽改变 4 体位性色泽改变 又称Buerger试验 11 六 形态改变 1 动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失 杂音 形态和质地 2 静脉形态改变 12 七 肿块 1 搏动性肿块 2 无搏动性肿块 13 八 营养性改变 1 皮肤营养障碍性改变 2 溃疡或坏疽 3 肢体增长变粗 14 第二节 下肢静脉系统疾病 15 下肢慢性静脉功能不全 n原发性下肢静脉曲张 n原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成 16 解剖和生理 浅静脉大隐 小隐静脉 深静脉胫前 胫后 腘 股浅 股 深 股总 髂
4、外 髂总静脉 交通静脉内踝 外踝 大腿 4 小腿肌肉静脉丛腓肠肌 比目鱼肌 17 5 瓣膜 下肢静脉内均有瓣膜 多为双瓣型 瓣膜结构 瓣叶 游离缘 附着缘 交会点 汇合处 瓣膜袋 窦 瓣膜功能 阻止血液由深向浅 由近 心端向远心端逆流 18 6 血流动力学 下肢静脉血回心机理 小腿肌肉泵 胸腔吸气时负压 心脏舒张期负压 完好的瓣膜功能 19 7 下肢病变结果 V压增高 浅静脉曲张 血液内物质渗出 皮肤增 厚 RBC分解色素沉着 皮肤营养障碍 溃疡形成 20 下肢慢性静脉功能不全 n病因分类 1先天性瓣膜结构及关闭功能异常 2原发性浅 深静脉瓣膜功能不全 3继发性静脉瓣膜功能不全 21 下肢慢性
5、静脉功能不全 n病变范围分类 1单纯累及浅静脉 2累及浅静脉 交通静脉 3累及浅静脉 交通静脉 深静脉 n血流动力学分类 1静脉逆流 2静脉阻塞引起回流障碍 3二者兼有 22 下肢慢性静脉功能不全临床表现 n下肢沉重 疲劳 胀痛等自觉症状 无明显体征 n毛细静脉扩张 网状静脉扩张 n浅静脉曲张 n踝和小腿浮肿 n皮肤改变 色素沉着 湿疹 皮下脂质硬化或萎 缩 n皮肤改变及已愈合的溃疡 n皮肤改变及活动期静脉性溃疡 23 一 原发性下肢静脉曲张 Primary lower extremity Varicose veins 24 一 病因及病生理 先天因素 静脉壁薄弱 瓣膜缺陷 浅静脉 压力高 后
6、天因素 长期站立工作 重体力劳动 腹 压高因素 妊娠 便秘 咳嗽等 下肢远端静脉压高 瓣膜强度低 故曲张静脉 多先出现于小腿 25 二 临床表现和诊断 表现 大 小隐静脉走行区浅静脉迂曲扩张 皮肤营养性改变 色素沉着 脱屑 皮炎 湿疹 溃疡 浅静脉炎 急性出血 26 浅静脉曲张浅静脉曲张 静脉性溃疡静脉性溃疡 下肢浅静脉曲张 27 诊断 除临床表现外还应进行下列试验 深静脉通畅试验 Perthe s Test 大隐静脉瓣膜功能试验 Trendelenburg Test 交通静脉瓣膜功能实验 Trendelenburg Test 交通静脉瓣膜功能定位试验 Pratt s Test 28 影像学检
7、查 静脉造影 彩超 交通静脉逆流 29 鉴别 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后遗综合症 动静脉瘘 30 三 治疗 非手术疗法适应于 1 症状轻微又不愿手术者 2 妊娠期发病 3 不能耐受手术 抬高患肢 弹力袜 31 三 治疗 硬化剂疗法 适应于单纯型手术辅助 疗法 或术后局部复发 常用的硬化剂 5 鱼肝油酸钠 酚甘油液 高张糖 血管泡沫硬化剂 聚桂醇 32 三 治疗 手术疗法 适应于诊断明确而无手术禁忌者 高位结扎大隐或小隐静脉 剥脱大 小隐静脉主干及其曲张的分支 结扎功能不全的交通静脉 33 下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎剥脱术 卵园窝 大隐静脉残 端 阴部浅动脉 大隐静脉
8、主干 34 四 并发症处理 血栓性浅静脉炎 湿疹及溃疡 曲张静脉破裂出血 35 静脉性溃疡 术后愈合 术前 术后半年 36 二 原发性下肢深静脉瓣 膜功能不全 Primary lower extremity deep vein valve insufficiency 37 一 概述 本病临床表现与DVT相似 Kistner在治 疗DVT患者时 经静脉造影发现与DVT不同的 病变 经过多年的研究于1980年正式提 原 发性下肢深静脉瓣膜功能不全 疾病的新概 念 38 二 病因病理病因病理 1 1瓣膜结构薄弱 瓣膜松弛关闭不全 瓣膜结构薄弱 瓣膜松弛关闭不全 2 2静脉扩张 管腔扩大 瓣膜相对关闭
9、不全静脉扩张 管腔扩大 瓣膜相对关闭不全 3 3深静脉瓣膜发育异常或缺如 深静脉瓣膜发育异常或缺如 4 4小腿肌关节泵软弱 小腿肌关节泵软弱 39 三 临床表现和诊断 临床表现 轻度 浅静脉扩张 踝部轻度浮肿 中度 浅静脉曲张 下肢沉重 踝部 中度浮肿 轻度色素沉着 单 个小溃疡 重度 浅静脉明显曲张 小腿浮肿 胀痛 伴广泛色素 复发性溃 疡 40 检查 静脉逆行造影 正常瓣膜 瓣膜下透 亮区消失 瓣膜下 透亮区 瓣膜功能不全 大隐静 脉曲张 41 临床表现和诊断 Kistner5级标准 级 大 腿上段 级 小 腿 级 大腿 下段 顺行造影 0级 无逆流 级 腘窝 42 2 静脉测压 间接了解
10、深静脉瓣膜功 能 站立活动后足背浅静脉压10 30mmHg 原发性下肢静脉曲张25 40mmHg 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全55 85mmHg 3 彩超 股静脉瓣 瓣膜关闭 瓣膜关闭不全 43 临床上主要表现为 下肢静脉曲张 并可有足靴区皮肤营养的改变 因其发 病率较高 与单纯性下肢静脉曲张表现 相似 故有下肢静脉曲张者均需行瓣膜 功能的检查 以明确诊断 44 四 鉴别诊断 下肢深静脉血栓后遗症 单纯性静脉曲张等 45 五 治疗 1 瓣膜重建 股浅静脉 瓣膜成形术 腔内腔外 46 治疗 2 瓣膜重建 静脉壁环形 缩窄术 47 治疗 3 瓣膜重建 带瓣膜静脉移植术 静脉瓣膜移位术 48 治疗
11、4 瓣膜重建半腱肌 股二头肌袢腘静脉瓣 膜代替术 肌襻舒缩活动对腘静 脉起间歇性挤压作用 49 三 下肢深静脉血栓形成 一 病因病理 1内膜损伤 创伤 静脉穿刺 炎症刺激 2高凝状态 妊娠 产后 术后 肿瘤 3血流缓慢 卧床 血粘度增加 4外来压迫 动脉和脊柱的生理压迫 肿 块 50 下肢深静脉血栓形成 二 临床表现和急性期分型 中央型 髂 股静脉 周围型 股和小腿深静脉 混合型 髂 股 小腿深静脉 股青肿 伴动脉痉挛缺血 51 下肢深静脉血栓形成 中央型 周围型 充盈 缺损 52 下肢深静脉血栓形成 三 临床演变分型 闭塞型 病程早期 静脉腔完全闭塞 部分再通型 中期 静脉腔部分再通 再通型
12、 后期 静脉腔基本再通 有后遗症 再发型 再通深静脉再发急性血栓形成 53 下肢深静脉血栓形成 左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通 54 下肢深静脉血栓形成 四 检查 超声多普勒 静脉顺行造影 CT 腔静脉变异 血栓形成 CTA 55 下肢深静脉血栓形成 五 治疗 一般治疗 抬高患肢 弹力绷带 药物治疗 抗凝 溶栓 祛聚 利尿 手术治疗 导管取栓 股青肿 介入治疗 导管溶栓 急性期 56 下肢深静脉血栓形成 取栓导管 静脉血栓 取栓术 57 下肢深静脉血栓形成 导管溶栓 溶栓前 溶栓后溶栓中 58 下肢深静脉血栓形成 六 并发症 肺栓塞 肺动脉充盈缺损肺动脉充盈缺损 腔
13、静脉滤器腔静脉滤器 永久性永久性 临时性临时性 59 n急性缺血 急性动脉栓塞 n慢性缺血 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎 第三节 动脉缺血性疾病 60 n栓子来源 心源性 风心 冠心等的心室壁血栓脱落 血管源性 动脉瘤内血栓 动脉粥样斑块脱落 医源性 穿刺导管折断 内膜损伤继发血栓 一 急性动脉栓塞 61 n临床表现 5P pain 疼痛 paresthesia 感觉异常 paralysis 麻痹 pulselessness 无脉 pallor 苍白 急性动脉栓塞 62 n影像学表现 动脉造影 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 彩超 动脉腔内血流中
14、断 管腔内高回声物充填 急性动脉栓塞 髂动脉栓塞 腘动脉栓塞 63 n诊断 心脏病史伴房颤 突然出现 5P 征象 影像学检查 动脉造影 彩超 急性动脉栓塞 64 急性动脉栓塞 n处理 取栓术 无坏疽 无侧支 者应尽早实施 截肢 肢体出现坏疽 65 n病因病理 高危因素 三高症 血脂 血压 血糖 吸烟 肥胖 发病机制 内膜损伤 SMC增殖 动脉壁脂代谢紊乱 脂质积聚 血流冲击 动脉壁慢性损伤 二 动脉硬化性闭塞症 66 n临床表现 缺血的Fontaine分类 麻木 发凉 皮温稍低 ABI200m b 200m 静息痛 夜间更甚 坏疽或溃疡 ABI上肢 三 血栓闭塞性脉管炎 Buerger病 71
15、 二 病因 至今尚不明确 可能有 吸烟 性激素 地理分布与寒冷 外伤 免疫 72 三 病理 中小动静脉血管壁全层非化脓性炎症 伴血 栓形成 早期由动脉开始 累及静脉 由远端向 近端发展 病变为节段性 后期血管壁及血栓广 泛机化 侧枝代偿不良发生趾 指 端坏死 73 四 临床表现 期 局部缺血期 肢体麻木 凉 间歇性跛行 游走性V炎 足背 胫后A搏动弱或消失 期 营养障碍期 出现静息痛 夜间重 皮干 薄 毛落 甲畸形 A消失 期 组织坏死期 趾 指 坏死 干性 湿性 痛剧 持续 74 五 检查及诊断 诊断要点 青壮年男性 有吸烟嗜好 肢体有A缺血的症状及体征 有游走性V炎史 除外动脉硬化 糖尿病
16、 高血压等因素 75 检查 一般检查 皮温 Buerger征 交感神经阻滞 特殊检查 Doppler 阶段性肢压 踝 肱比 肢体血流图 动脉造影 滋养血管显影 76 鉴别 A硬化闭塞 大动脉炎 糖尿病性坏疽 77 ASO与TAO的鉴别 78 六 预防及治疗 预防 戒烟 防寒 保暖不热疗 防外 伤 一般治疗 Buerger氏运动 止痛药物 药物治疗 高压氧 手术治疗 79 患肢作Buerger氏运动 以促进侧支循 环的建立 方法 患者平卧 抬高患45 60 维持2 3分钟 然后患者坐起 两 足下垂于床边 维持4 5分钟 再平卧 患肢平放于床上 休息4 5分钟 如此每 日3次 每次操作5 10次 疼痛较重者可 用消炎痛 索密痛等镇痛药 吗啡 唛啶 等药易成瘾 应慎用 80 药物治疗 扩血管药 低分子右旋糖苷 前列腺素 抗生素 中医中药 81 手术治疗 腰交感神经切除 动脉重建 旁路术 血栓内膜剥脱 大网膜移植术 游离 带蒂 静脉动脉化 一期 二期 截肢 82 作业 1试述血栓闭塞性脉管炎的临床表现 诊断和 治疗 2试述下肢浅静脉及交通支瓣膜功能试验 下 肢深静脉通畅试验方法 3试述下肢静脉
