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1、 1 1 急性肺损伤和急性呼吸窘迫 综合征 2 一 定义 急性肺损伤 acute lung injury ALI 急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome ARDS 是指由各种非心源性原因所致的肺毛 细血管内皮和肺泡上皮损伤 血管通透性增 高的临床综合征 表现为急性 进行性加重 的呼吸困难 难治性低氧血症和肺水肿 3 一 定义 ALI和ARDS 不是一种特异性的疾病 是一个动态变化的复杂的临床综合症 早期阶段为ALI 重度的ALI即ARDS 4 二 病因 ALI和ARDS的病因 肺直接损伤 肺外间接损伤 胃内容物误吸 脓毒症 肺部感染 流行性
2、医源性 胸部以外的多发性创伤 烧伤 创伤 肺挫伤等 休克 DIC 吸入毒性气体 放射线 急性坏死性胰腺炎 淹溺 大量输血 脂肪栓塞等 体外循环 长时间吸入纯氧 5 三 病理生理 肺毛细血管 内皮细胞损伤 肺间质水肿 氧弥散障碍 血管壁通透性增加 肺泡水肿 肺泡透明膜形成 广泛肺损伤 低氧血症 肺微循环障碍 呼吸窘迫 痉挛 淤血 DIC 肺泡 型细胞 肺泡群萎陷 肺内分流增加 损伤 表面活性 肺顺应性降低 物质缺失 6 四 发病机制 目前认为ALI ARDS是全身炎性反应综合征SIRS 与代偿性抗炎反应综合征CARS的失衡 参与ALI的细胞因子和炎性介质有 促炎细胞因子 TNF IL 1 IL
3、6 IL 8 等 抗炎因子 IL 4 IL 10 IL 11 等 两者之间的平衡 维持机体环境的稳定 7 五 临床表现 症状和体征 有导致ALI和ARDS的病因或诱因 如 感染 创伤 休克 器官移植 大量输血等 在1 3日内 突然出现进行性呼吸困难 呼吸频率增快 重者可达60次 分以上 常规吸氧难以纠正的顽固性低 氧血症 可有不同程度咳嗽和少痰 晚期有典型的血水 痰 胸部听诊可闻及少许细湿性罗音 后期多可闻及水泡音 8 五 临床表现 影像学与实验实检查 X线胸片 常在症状出现后12 24小时 双肺可见边 缘模糊的网状或点片状阴影 晚期大片侵润性阴影或 两肺弥漫性阴影 可形成小脓肿 血气分析 早
4、期低氧血症明显 且不被吸氧所改善 PaCO2早期 可降低 PaCO2增高提示濒危 氧合指数 PaO2 FiO2 是诊断ARDS与判断预后的重 要指标 9 六 临床分期 ARDS分期 呼吸 肺部罗音 PaO2 PaCO2 X线胸片 第一期 困难不明显 不明显 正常或 呼吸频率 正常低值 第二期 呼吸浅快 少许细湿 示肺间质液体 轻度困难 罗音 第三期 呼吸困难 示肺间质肺泡 呼 呼吸窘迫 水肿 第四期 严重 示 白肺 呼吸窘迫 10 七 诊断标准 ALI诊断标准 有发病的高危因素 急性起病 呼吸频数和 或呼吸窘迫 氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg 无论 是否使用PEEP X线胸片示双
5、肺侵润影 肺动脉楔压 PAWP 18mmHg或无左房压 力增高的临床证据 11 七 诊断标准 ARDS的诊断标准 有发病的高危因素 急性起病 呼吸频数和 或呼吸窘迫 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 无论是 否使用PEEP X线胸片示双肺侵润影 肺动脉楔压 PAWP 18mmHg或无左房压 力增高的临床证据 12 八 鉴别诊断 A 心源性肺水肿 有心脏病史和相应的体征 如高心病 冠心病 心肌 心肌炎引起左心衰 有相应的胸部X线表现和心电图变化 在老年人心源性肺水肿和ARDS可同时存在 水肿液蛋白含量不高 利尿和降低肺动脉压可缓解 解 ARDS引起肺水肿的水肿液蛋白含量高 心源性肺水
6、肿致呼吸困难吸氧可缓解 而ARDS吸氧不能奏效 13 八 鉴别诊断 B 非心源性肺水肿 有相应疾病的病史 临床特征和实验室检查 如 输如输液过多 血浆胶体渗透压过低等 胸部X线征象出现较快 治疗后消失亦快 低氧 血氧血症不严重也易纠正 ARDS低氧血症比较顽固 肺部阴影短期内难以消失 14 八 鉴别诊断 C 急性肺栓塞 多见于手术后或长期卧床不起者 血栓来源于下肢深 静脉和盆腔静脉 脂肪栓塞见于长骨骨折后 起病突然 以呼吸困难 胸痛 咯血 发绀为主要临 床表现 血气分析PaO2和PaCO2均降低与ARDS相似 但胸部X线 肺内可见典型圆形或三角形阴影 心电图I导联出现S 波加深 III导联出现
7、大Q及倒置T波 放射性核素肺扫描及肺动脉造影可确诊 15 九 治疗 治疗原则 消除和治疗原发病因 尽早呼吸支持 改善循环和组织氧供 预防并发症 维护肺和其它器官功能 预防MODS 一 控制原发病与抗感染治疗 原发病是影响ALI ARDS预后和转归的关键 控制致病因素是治疗的首要原则 遏制全身失控性炎症反应是预防和治疗 ALI ARDS的必要措施 感染是导致ALI ARDS的第一高危因素 16 17 1 机械通气治疗的目的 维持合适的气体交换和充分的组织氧供 避免或减少对血流动力学的干扰 减少呼吸机相关肺损伤 避免氧中毒 为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间 二 机械通气支持治疗 18 二 机械通气
8、支持治疗 1 肺保护性通气策略 LPVS 低潮气量通气 6 8ml kg 低通气压 平台压7 15 加用适度PEEP的通气方式 5 15cmH2O 1 机械通气治疗的目的 19 二 机械通气支持治疗 2 肺复张策略 促进萎陷的肺泡重新复张可改善ARDS患者肺的顺 应性和组织氧合 呼气末正压通气 PEEP 是最常用的模式 目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用 为什么使用PEEP和什么是最佳PEEP 1 机械通气治疗的目的 20 二 机械通气支持治疗 维持FRC 避免肺泡萎陷 维持小气道开放 促进CO2排除 纠正通气 血流比值的失调 能有效提高PaO2 改善动脉氧合 降低FiO2 改善通
9、气效果 2 肺复张策略 21 2 肺复张策略 为防止非萎陷肺泡遭受容量损伤和避免肺泡的 反复开启 Amato等提出应用最佳PEEP使肺泡都处 于开放状态 保持PEEP高于出现肺泡萎陷的气道压临界水平 肺压力 容量曲线的低拐点 限制扩张压不 高于其高拐点 以免容量伤 二 机械通气支持治疗 22 二 机械通气支持治疗 肺压力 容量曲线 高拐点 低拐点 2 肺复张策略 23 3 尽可能的保留或加强自主呼吸的作用 4 在保证氧合的情况下尽量使用最低吸入氧浓 度 二 机械通气支持治疗 24 二 机械通气支持治疗 2 通气模式的选择及辅助方式 1 多种通气模式均可用于ARDS患者 目前多倾向于使用 压力预
10、设通气模式 此外 双水平气道正压通气 成比例辅助通气 高频振荡通气 25 二 机械通气支持治疗 2 通气模式的选择及辅助方式 2 俯卧位通气 促进分泌物引流和肺内液体 移动 促进萎陷肺组织复张 减少肺内分流 有效改善通气 血流比值 提高ARDS病人的氧 合 26 2 通气模式的选择及辅助方式 3 部分液体通气 应用全氟碳液注入肺内 注入 量相当于功能残气量 部分代替空气进行呼吸 促进肺复张 改善肺顺应性和气体交换 全氟液是一种与肺有很好的相溶性 可携带氧 可降低肺泡表面张力 增加通气肺组织 且不 被血液吸收 对血流动力学及其他器官无影响 二 机械通气支持治疗 27 三 药物治疗 肾上腺皮质激素
11、 可保护内皮细胞 降低毛细血管通透性 稳定 溶酶 体体膜 减轻炎性反应 防止纤维化 对纤维化肺应用小剂量 有一定治疗价值 对脂肪栓塞 误吸 呼吸道烧伤 内毒素 刺 激性气体所致宜早期 大量 短时应用 效果好 目前认为激素的疗效难以评价可能与激素的使 用时机 疗程 给药途径有关 28 三 药物治疗 一氧化氮 nitric oxide NO 可选择性地扩张有通气区域的肺血管 降低 肺循环阻力 改善通气 血流比值 减少肺内 分流 提高PaO2 四 液体管理 液体管理是ARDS治疗的重要部分 严格限制液体输入已形成共识 慎用胶体液 以免加重肺泡及肺间质水肿 对于合并低蛋白血症者 可补充白蛋白等胶 体液 并联合应用利尿剂 29 30 五 体外膜肺氧合 ECMO常采用静脉 静脉低流量转流技术 主要针对可逆性呼吸衰竭 如新生儿 小儿 呼衰 避免呼吸机及氧中毒对肺的进一步损伤 使 肺得到充分休息和修复 31 六 营养代谢支持 尽早使用强有力的营养支持治疗 肠道内营养可预防肠粘膜萎缩及肠道细菌和内 毒素移位 应优先采用 对病情严重 消化功能差者可采用全肠外营养 七 维护重要器官功能 防止MODS MODS是ARDS后期主要的死亡原因 在治疗中监测和支持循环功能 肾功能 肝 功能及胃肠功能意义重大 32 33
