急性心力衰竭诊断以及治疗指南年

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1、急性心力衰竭诊断和治 疗指南 2010年 急性心力衰竭诊断和治疗 指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性心衰的临床工作仍存在以下 问题 1 临床研究 尤其大样本前瞻性随机对照试验很少 临床证据匮乏 使得目前各国指南中关于治疗的 推荐大多基于经验或专家意见 缺步充分的证据支 持 2 我国自己的研究严重滞后 缺少临床资料 甚至 基本的流行病学材料也不够齐全 急性心衰的处理 各地缺少规范 急性心衰的病死率虽有下降但仍是 心源性死亡的重要原因 成为我国心血管病急症治 疗的一个薄弱环节 急性心衰的流行病学

2、1 美国过去10年中 因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次 急性心衰患者中约15 一20 为首诊 心衰 大部分则为原有的心衰加重 2 每年心衰的总发病率为0 23 一0 27 急性心 衰预后很差 住院病死率为3 60d病死率为9 6 3年和5年病死率分别高达30 和60 3 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死 率达30 急性心衰的流行病学 4 我国对42家医院1980 1990 2000 年3个时段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住院心血管病患者的 16 3 一17 9 其中男性占56 7 平 均年龄为63 67岁 60岁以上者超过60 平均住院时间分别为35 1 31

3、6和 21 8 d 心衰病种主要为冠心病 风湿性 心瓣膜病和高血压病 在这20年时间中 冠心病和高血压病分 别从36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 而风湿性心脏病则从34 4 降至18 6 人院时的心功能以 级居多 42 5 43 7 住院患者基本为慢性心衰的急 性加重 急性左心衰竭的常见病因 1 慢性心衰急性加重 2 急性心肌坏死和 或 损伤 1 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗 死或不稳定性心绞痛 急性心肌梗死伴 机械性并发症 右心室梗死 2 急性重症心肌炎 3 围生期心肌病 4 药物所致的心肌损伤与坏死 如抗 肿瘤药物和毒物等 急性左心衰竭的常见病因 3 急性血流动力学障碍 1

4、急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反 流加重 如感染性心内膜炎所致的二 尖瓣和 或 主动脉瓣穿孔 二尖瓣腱 索和 或 乳头肌断裂 瓣膜撕裂 如外 伤性主动脉瓣撕裂 以及人工瓣膜的急 性损害 2 高血压危象 3 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 4 主动脉夹层 5 心包压塞 6 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控 制不良的高血压患者 很常见 急性左心衰竭的血流动力学障碍 1 心排血量 CO 下降 血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官篷注不足 导致出现脏器功能障碍和末 梢循环障碍 发生心原性休克 2 左心室舒张束压和肺毛细血管楔压 PCWP 升高 可发生低氧血症 代谢性酸中毒和急性肺水肿 急性心力衰竭诊断和

5、治疗 指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性 心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失 常 急性左心衰竭的临床表现 1 基础心血管疾病的病史和表现 2 诱发困素 3 急性肺水肿 4 心源性休克 急性左心衰竭的实验室和辅助检 查 l 心电图 Q波 2 胸部x线检查 心影可以不大 3 超声心动图 EF可以正常 4 动脉血气分析 5 心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6 心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 B 型脑钠肽 BNP 和N末端B 型脑 钠肽原 NT proBNP 急性期合理的阴性预测值排除心力衰 竭 心衰诊断和鉴别诊断 BNP 100pg

6、mL或NT proBNP 400pg mL 阴性预测值 BNP 400pg mL NT proBNP 1500pg mL阳性预测值 评估心衰预后 该指标持续走高 提 示预后不良 心衰标志物 BNP 急性左心衰竭严重程度分级 主要有Killip法 表1 Forrester法 表2 和临床程度分级 表3 三种 Killip法分级 Forrester法分级 临床程度分级 急性左心衰竭的诊断流程 17 急性心力衰竭诊断和治疗 指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性 心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失 常 急性心衰的治疗目标 1 控制基础病因和矫治引

7、起心衰的诱因 2 缓解各种严重症状 利尿缓解呼吸困难 3 稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg 4 降低死亡危险 改善近期和远期预后 急性左心衰竭的一般处理 1 体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 双腿下垂以减少回心血量 降低心脏前负荷 2 吸氧 3 饮食 少食多餐 4 出入量管理 不宜太快 存在相对性血容量不足 出量 入量500 1000ml d 急性左心衰竭的药物治疗 1 利尿剂 I类 B级 2 血管扩张剂 3 正性肌力药物 利尿剂 机制 降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的 基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液 体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂 此类

8、药可应用于急性心衰早期阶段 收缩 压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压 1 10mmHg的急性心衰患者通常可 以安全使用 收缩压在90 110mmHg之间的患者应谨 慎使用 收缩压 90mmHg的患者则禁忌使用 血管扩张剂 血管扩张扩张 剂剂 指征剂剂量副作用其它 硝酸甘油 5 单单硝酸盐盐 肺淤血 水肿肿 BP 90mmHg 开始10 20 g min 增至200 g min 低血压压 头头痛 持续续使用 产产生耐药药 性 二硝酸异山梨醇 酯酯 肺淤血 水肿肿 BP 90mmHg 开始1mg h 增至10mg h 低血压压 头头痛 持续续使用 产产生耐药药 性 硝普纳纳高血压压心衰肺

9、 淤血 水肿肿 BP 90mmHg 0 3 5 g kg min低血压压 氰氰酸盐盐中 毒 具有光敏 性 rhBNP肺淤血 水肿肿 BP 90mmHg 急入 2 g kg 维维持 0 015 0 03 g kg min 低血压压 rhBNP 新型血管扩张剂 是一种内源性激素物质 人脑利钠肽 rhBNP 与特异的利钠肽受 体 该受体与鸟苷酸环化酶相偶联 相结合 引起了细胞内环单磷酸鸟苷 cGMP 的浓 度升高和平滑肌的舒张 作为第二信使 cGMP能扩张动脉和静脉 降低前 后负荷 在无直接正性肌力的情况下增加心输出量 促进钠外排 改善血流动力学 但可致低血 压 不能改善预后 血管扩张剂 正性肌力药

10、物 此类药物适用于低心排血量综台征 如伴症状性低 血压或CO降低伴有循环淤血的患者 可缓解组织低 灌注所致的症状 保证重要脏器的血液供应 血压 较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳 的患者尤其有效 促进和加速一些病理生理机制 引起更严重的心肌 损伤 增加短期和长期的死亡率 多巴胺 药药 物 作用靶点作用机制剂剂量适应证应证 多 巴 胺 多巴胺受 体 增加肾肾血流量 利尿 5 g kg min 多巴酚丁胺 药药 物 作用靶 点 作用机制剂剂量适应证应证 多 巴 酚 丁 胺 1受体 2受体 增加心率 增加心肌收 缩缩力 小剂剂量时轻时轻 度扩扩管 大剂剂量时时收 缩缩血管 2 20 g k

11、g m in 用于外周低灌 注 低血压压 肾肾功能下降 伴或不伴有淤 血或肺水肿肿 使用最佳剂剂量 的利尿扩扩管剂剂 无效时时 磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物 米力农 临床应用 首剂为25 g kg 稀释后 16 20分钟静脉注射 继 之0 375 0 75 g kg min维持静脉点滴 药物代谢 通过肾脏代谢 肾衰竭时应减量 不良反应 低血压 心律失常 长期口服副作用大 增加远期 死亡率 钙增敏剂 左西孟旦 作用机制 1 在心脏直接与肌钙蛋白C相结合 提高其 对钙离子的敏感性 以增强心肌细胞的收缩 力 提高心脏输出量 2 在外周血管 左西孟旦开放细胞膜ATP敏 感钾通道 扩张冠状动脉和外周血管

12、 达到 降低心室前 后负荷以及抗心肌缺血的保护 作用 钙增敏剂 左西孟旦VS传统非洋地黄类 药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增 加 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 钙增敏剂 临床应用 失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护 作用 使用方法 负荷量3 12 g kg 10 分钟内缓慢 静脉注射 然后以0 05 0 2 g kg min 的速度滴注24 小时 滴注速度可以增 加直到血流动力学稳定 收缩压低于100mmHg 的患者直接 静滴 不要静推 避免低血压 正性肌力药物正性肌力药物 指南推荐指南推荐 急性

13、心衰患者应用正性肌力药物的 注意事项 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡 1 是否用药不能仅依赖l 2次血压测量的数值 必须综台评价临床状况 如是否伴组织低灌注的 表现 2 血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用 而 在器官灌注恢复和 或 循环淤血减轻时则应尽快 停用 急性心衰患者应用正性肌力药物的 注意事项 3 药物的剂量和静脉滴注速度应根 据患者的临床反应作调整 强调个体 化的治疗 4 此类药可即刻改善急性心衰患者 的血流动力学和临床状态 但也有可 能促进和诱发一些不良的病理生理反 应 甚至导致心肌损伤和靶器官损害 必须警惕 5 血压正常又无器官和组织灌注不足 的急性心衰患者不宜使用 急性

14、心衰处理流程 急性心力衰竭诊断和治疗 指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性 心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失 常 不同基础疾病引起的急性左心衰 一 缺血性心脏病所致的急性心衰 二 高血压所致的急性心衰 三 心瓣膜病所致的急性心衰 四 非心脏手术围术期发生的急性心衰 五 急性重症心肌炎所致的急性心衰 缺血性心脏病所致的急性心衰 1 抗血小板治疗 2 抗凝治疗 3 口服和静脉硝酸酯类药物 4 他汀类药物治疗 5 对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在 积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射 受体阻滞剂 6 对于 T段抬高急

15、性心肌梗死 在溶栓和急诊病人治 疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征 可予急诊介 入治疗或静脉溶栓治疗 高血压所致的急性心衰 血压高 180 120mmHg X线胸片 肺水肿 应在1 h内将平均动脉压较治疗前降 低 25 2 6 h降至160 100 110mmHg 24 48 h内使血压渐降 至正常 考虑静脉给予硝酸甘油 亦可应用硝 普钠 哇塞米等襻利屎剂静脉给予能 起辅助降压之效 乌拉地尔适用于基 础心率很快 应用硝酸甘油或硝普钠 后心率迅速增加而不能耐受的患者 非心脏手术围术期发生的急性心 衰 1 评估患者的风险 作出危险分层 根据可能发生急性心衰的风险 术前可作出 危险分层 1 高危

16、不稳定 性心绞痛 急性心肌梗死 7 d以内 新近发生心肌梗死 7 d 1个月 失代偿性心衰 严重或高危心律失常 严 重 心瓣膜病以及高血压 级 180 110mmHg 2 中危 缺血性心脏病史 心衰或心衰失代 偿史 脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑卒中 糖尿病以及肾功能不全 3 低危 年龄 70岁 心电图异常 左心室肥 厚 完全性左束支传导阻滞 非特异性ST T 改变 非窦性心律以及未控制的高血压 高 危者应推迟或取消手术 中 低危者术前应 做充分的预防治疗 多个低危因索并存 手 术风险也会增加 非心脏手术围术期发生的急性心 衰 2 评估手术类型的风险 不同类型 的手术对心脏的危险不同 对于风险 较高的手术 术前要做充分的预防治 疗 1 心脏危险 5 的手术 主动脉和 其他主要血管的手术 外周血管手术 2 心脏危险1 5 的手术 腹腔 内手术 胸腔内手术 头颈部手术 颈动脉内膜切除术 整形手术 前列 腺手术 3 心脏危险 1 的手术 内窥镜手 术 皮肤浅层手术 白内障手术 乳 腺手术 门诊手术 非心脏手术围术期发生的急性心 衰 3 积极的预防方法 1 控制基础疾病 如治疗高血压 改善 心