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1、1浅谈医院病案信息管理病历档案是病人在就医过程中，由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病历档案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科研、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，是一种重要的信息资源，是医院的宝贵财富。1 充分认识病案信息管理的作用 病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家医疗
2、事故处理条例的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。 1.1 病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。 1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依2据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制
3、定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。 1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。 2 强化病案的管理力度 2.1 增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗
4、纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。 2.2 加强病案管理。病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，3做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性；要积极利用现代信息网络技术，将各类病历资料输入微机，实现病历的现代化管
5、理。加强病案信息环节质量管理，病历书写质量的优劣，直接影响病案信息质量和信息的利用效果，要进一步发挥职能作用，加大经常性的检查力度，提高病历书写质量，确保病历书写规范、完整、准确，以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度，包括登记制度、阅览制度、外借制度等，应根据不同的借阅利用对象，实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责，用制度规范行为，加强病案管理，防范医疗风险，确保病案管理工作的正常运行。 2.3 强化病案管理者的培训。要采取多种形式，不断提高病案管理人员的综合素质和计算机操作技能，实现病案信息计算机、网络化管理，构成多学科的病案信息网，以扩大病案信息的来源和服务范围，充分调动广大医务工作者的积极性，实现信息资源共享，更好地为临床科研工作服务。
