《死胎-WPS版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《死胎-WPS版（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、死胎 死产 相关研究进展 1 2015 10 17 天津 内 容 2 定义 n死胎 孕20周后的胎儿宫内死亡 n死产 胎儿在分娩过程中死亡 是死胎的一种 nWHO认为死产常发生于分娩前12h 很大可能 原因是宫内缺氧 不包括严重先天畸形 3 发生率 n美国 n中国 缺乏权威的公开统计数据 年份200220042012 1999 至今 20 27周 28周 发生率6 4 10006 2 10006 05 10003 2 10003 1 4 3 1000 4 包括婴儿猝死和未发育成熟 胎儿的围产期死亡 与美国新生儿死亡率相近 发生率 发达国家发展中国家P 死胎发生率6 0 100021 3 100
2、00 0002 产前死胎发生率5 2 100014 10000 0002 死产发生率0 9 10007 3 10000 0024 剖宫产率18 8 9 6 0 0003 产检次数 4次98 1 60 1 0 0005 专业护理人员 skilled attendant 99 8 66 5 0 0008 Robert L Acta Obstetricia et Gynecologica 2007 5 死胎的大致原因 n胎盘因素 n产科并发症 n胎儿发育异常或遗传性疾病 n感染 n母体并发症 n脐带发育异常 n高血压相关疾病 6 死胎的高危因素 母体因素 母体并发症 糖尿病 系统性红斑狼疮 高血压
3、先兆子痫 或子痫 母体基础疾病肾脏疾病 甲状腺疾病 镰状细胞贫血等 高龄妊娠35 40岁 大于40岁 感染微小病毒B19 梅毒 革兰氏阴性细菌感染等 不良生活习惯吸烟 酗酒 吸毒 药物依赖等 7 胎儿因素 胎儿宫内生长发育受限 尤其体重 2 5百分位数 先天畸形 15 20 染色体异常 8 13 产程延长或产程阻滞导致的缺氧 感染或胎儿损伤 多胎妊娠 死胎发生率为单胎的4倍 胎盘脐带因素 胎盘早剥 胎盘梗死灶 胎盘肿瘤 脐带真结节 8 发达国家发展中国家 先天畸形和染色体核型异常 胎儿生长受限和胎盘异常 内科疾病 如糖尿病 系统性红斑狼疮 肾脏疾病 甲状腺疾病和妊娠期胆汁 淤积症 高血压疾病和
4、子痫前期 感染 如人类细小病毒B19 梅毒 链球 菌和李斯特菌感染 抽烟 多胎妊娠 分娩期停滞或延长相关的窒息 感 染和产伤 感染 特别是梅毒和革兰阴性感染 高血压疾病及子痫前期和子痫并发 症 先天异常 营养状况差 疟疾 镰状细胞疾病 死胎的高危因素 9 产检次数 4次比率 每增加1 产前死 胎比率下降0 11 产检次数 4次比率 每增加1 产前死 胎比率下降0 30 产检次数 4次比率 每增加1 死产比 率下降0 16 产检次数与死胎的关系 Robert L Acta Obstetricia et Gynecologica 2007 10 专业护理人员比率每 增加1 产前死胎 比率下降0 1
5、1专业护理人员 比率每增加1 产前死胎比 率下降0 43 专业护理人员比率 每增加1 死产比 率下降0 27 专业护理人员比 率每增加1 产 前死胎比率下降 0 13 专业护理人员与死胎的关系 Robert L Acta Obstetricia et Gynecologica 2007 11 剖宫产率每增加1 产前死胎比率下降1 13 剖宫产率每增加1 产前死胎比率增加0 18 剖宫产率每增加1 死产比率下降1 61 剖宫产率每增加1 死产比率下降0 26 剖宫产与死胎的关系 Robert L Acta Obstetricia et Gynecologica 2007 12 产前死胎 OR 死
6、产 OR 产检次数 1 0 P 1 00 1 64 0 001 1 00 1 09 0 62 分娩场所 家中 私人医疗中心 政府医疗中心 地方医院 P 1 00 0 93 1 03 2 59 0 001 1 00 0 66 1 07 2 22 0 001 产妇年龄 岁 20 20 24 25 29 30 34 35 39 40 P 0 95 0 97 1 00 1 15 1 56 1 64 0 001 0 79 1 04 1 00 1 41 1 25 1 54 0 001 死胎史 0 1 P 1 00 14 12 0 001 1 00 9 97 0 001 分娩胎儿数 1 1 P 1 00 1
7、 56 0 001 1 00 4 62 0 001 死胎与母亲社会统 计学特征 产科情 况的关系 Yoonhee P Ha et al PLoS ONE 201213 14 200120032009201120122014 2001 Global Network 死胎协作研究网 2003 死胎分类 2009 NuMoM Network 2009 早产 死胎及婴儿 死亡率在种族间的 差异 2011 SCRN 死因分析 SCRN 规定的死胎 的死因分析流程 SCRN 遗传学检测 SCRN 胎盘病理 死胎相关研究的进程 n母胎医学网络建设 q1986年起 q纳入14个中心 q降低孕产妇死亡率和围产儿
8、 死亡率 供循证医学证据支 持 n q2001年起 q纳入7个中心 15 NICHD Networks 全球母婴健康研究 网络平台的建设 16 死胎研究协作网络 n针对美国死胎的发病范围 和病因学研究 n基于人群的病例对照研究 n着重点 20周死胎的病 因学和流行病学 q纳入5块行政区域 q每年 80000例分娩量 59 家医院 q至2008年8月31日共计668 例胎死宫内 17 Monitoring Mothers to Be nuMoM2b 初产妇妊娠结局研 究 n针对初产妇早产研究 n对初产妇准妈妈的监测 评 估妊娠结局 nuMoM2b n寻找对预测不良妊娠结局 早产 子痫前期 FGR
9、 死 胎 有效的指标 明确相关 机制 n大样本的前瞻性观察性队列 研究 n样本量 10000例不同地域 和种族的初产妇 NICHD Workshop 死胎的分类 n分类方法 32种 n分类方法不同 n全球没有统一的方法 Reddy et al Obstet Gynecol 2009 死因分类系统不同 相应条件定义不同 复杂性的水平不同 18 19 死胎早产 婴儿死亡率 White Black Black Black White White SCRN研究结果 n663例死胎 03 06 08 08 n512例 分娩后完整的病因评估 q425 83 死胎 q87 17 死产 种族 非拉丁 裔白人
10、非拉丁 裔黑人 拉丁裔其他 比例 35 722 534 47 4 20 胎死宫内发生孕周 SCRN JAMA 2011 21 P 0 001 死胎可能的原因 SCRN JAMA 2011 22 死胎可能的原因 SCRN JAMA 2011 23 与死胎发生相关的风险 n50 死胎与妊娠相关疾病 胎盘相关因素有关 n大多数死胎病例在早期确诊妊娠时并不能被充 分评估相关的妊娠风险和自身的特殊性 n死胎风险增高的相关因素 q前次死胎史 q初产 q流产史 q妊娠期糖尿病 AB型血型 药物成瘾 孕前嗜烟 母体肥胖症 George R JAMA 2011 24 孕前肥胖症与特定原因死胎的风险 n孕妇肥胖症
11、 孕期体重增加及黑白种族差异在 死胎中的差别 n2003 2010年期间开展的队列研究 n563例死胎 1698例活产 n母体肥胖症与以下因素有关 q引起死胎的病因 q围产儿死亡 q与高血压有关的死胎 q胎儿染色体异常 结构发育异常 遗传性疾病 q脐带事故 n孕妇中肥胖人数越多 死胎发生率越高 25 胎儿体重与死胎发生 n评估死胎在妊娠存活期间的胎儿生长发育情况 Bukowski et al PLoS Medicine 2014 单胎妊娠死胎527例 单胎妊娠活产1821例 个人标准超声标准人群标准 26 n小于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加 q估测体重小于第5百分位 n大于孕龄儿分娩过程
12、中胎死宫内的风险增加 q估测体重大于第95百分位 n约60 的死胎存在胎儿生长发育异常 n无论SGA还是LGA 早产及足月产的死胎发 生率较正常体重胎儿均有所上升 27 n利用芯片技术 对传统核型分析不能解释的死 胎原因进行分析 n方法 核型分析 微阵列研究 Reddy et al NEJM 201228 遗传学相关检测 结果 遗传相关检测的解读 n532例死胎 取胎盘组织 胎儿组织 脐带血 提 取DNA 核型分析ArrayP 成功率70 5 87 4 0 001 异常结果 非整倍体 拷贝数异常 5 8 8 3 0 007 Reddy et al NEJM 201229 n157例核型培养失败
13、 q74 array q5 7 array 9例 n472例死胎进行尸检 其中存在严重发育异常 的死胎67例 14 2 核型异常Array结果异常 13 67 19 4 20 67 30 结果 遗传相关检测的解读 array使得胎 儿异常的检出 率增加53 8 Reddy et al NEJM 201230 遗传学相关检测的结论 nArray最主要的优势 对于组织样本最大可能 的获得检测结果 q可对死胎组织进行检测 n传统核型分析上不能检测的拷贝数异常可以通 过array进行分析 n如果核型分析失败 或胎儿存在严重结构异常 可考虑运用array n对有条件的患者 可考虑使用array技术分析
14、死胎原因 31 胎盘病理 n在基于人群的研究中 比较正常活产胎盘与死 胎胎盘在病理层面的不同 n胎盘组织学研究 q围产医学的病理学家参与 q统一诊断标准 n研究样本包括518例死胎胎盘以及1200例活产 儿胎盘 Pinar et al Am J Perinatol 2011 Pinar et al Am J Perinatol 2012 32 胎盘大体形态学 Pinar Obstet Gynecol 2014 33 镜检下病理改变 P 0 0145 P 0 011 P 0 0045 34 急性绒毛膜羊膜炎 Pinar Obstet Gynecol 2014 35 绒毛发育异常 Pinar Ob
15、stet Gynecol 2014 P 0 0001 36 P 0 0001 P 0 0439 P 0 0001 41例死胎胎盘病理分析 胎盘大体形态学例数 脐带帆状附着1 脐带真结节 脐带缠绕5 多发梗死灶3 胎盘后血肿2 镜检下病理改变 绒毛膜羊膜炎20 纤维素沉积1 脐带血栓11 绒毛膜血管血栓3 绒毛间隙血栓5 绒毛发育迟缓1 梗死灶 10 胎盘 会影响胎盘功能 37 胎盘研究的相关小结 n与活产儿相比 死胎胎盘存在病理改变 n绒毛膜羊膜炎在死胎和活产儿的胎盘中都是常 见的病理学变化 n足月死胎较足月活产 绒毛膜羊膜炎更为常见 n胎盘后血肿在未足月死胎中较足月死胎更为常 见 n孕晚期死
16、胎中更多见纤维蛋白沉积 38 SCRN结论 n全面系统的评估可以在大多数死胎病例中找到 可能的病因 n最常见的死胎病因是胎盘及产科因素 n在非拉丁裔黑人中 围产儿死亡占死胎的大多 数 往往和产科并发症及感染有关 n种族差异导致了死胎病因的不同 39 临床实践 死胎原因的相关检查 n目前被普遍采纳的临床诊疗措施 q病史采集 回顾 q胎儿尸解 q胎盘病理检查 q核型分析 芯片技术 q母胎间输血的筛查 Korteweg Am J Obstet Gynecol 2012 SCRN JAMA 2011 40 临床试验检出率 SCRN JAMA 2011 41 可能有效的方法 n特殊有机物的测定 n糖尿病筛查 n毒理学筛查 n甲状腺功能 n抗体筛查 n梅毒血清学筛查 Korteweg Am J Obstet Gynecol 2012 SCRN JAMA 2011 42 n狼疮抗凝物 n抗心磷脂抗体 n凝血因子V的 莱顿突变 n凝血酶原G20210A突变 n蛋白C 蛋白S和ATIII的 缺乏 可能无效的方法 n胎盘绒毛细胞的培养 n常规的母体TORCH筛查 n抗核抗体的筛查 n血栓形成倾向的大量筛查
