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1、常见心血管疾病的 合 理 用 药 王若伦 广州医学院第二附属医院药学部 什么是合理用药 合理用药 当前 WHO与美国卫生管理科学中 心共同制定了合理用药的生物医学标 准 即 药物正确无误 用药指征适 宜 疗效 安全性 使用途径 价格 对患者适宜 调配无误 剂量 用法 疗程妥当 患者依从性良好 常见心血管疾病 l高血压 l高脂血症 l冠心病 心绞痛 常用降压药 v1 利尿剂 v2 受体阻滞剂 v3 钙离子拮抗剂 v4 血管紧张素转换酶抑制剂 v5 血管紧张素II受体拮抗剂 v6 受体阻滞剂 常用降压药 利尿剂剂 氢氯氢氯 塞嗪嗪 双氢氢克尿噻噻 螺内酯酯 安体舒通 速尿 呋呋 塞米 吲吲达帕胺
2、钠钠催离 寿比山 等 受体阻断剂剂 酒石酸美托洛尔 倍他乐乐克 盐盐酸普萘萘洛尔片 心得安 比 索洛尔等 钙钙拮抗剂剂 CCB 尼群地平 硝苯地平 心痛定 拜新同控释释片 拜心通 地 尔硫卓 恬尔心 合心爽 马马来酸氨氯氯地平 络络活喜 尼 莫地平片 非洛地平 波依定 拉西地平 三精司乐乐平 等 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂 ACEI 马马来酸依那普利片 依苏苏 卡托普利 开博通 盐盐酸苯那普 利 洛汀新 培哚哚普利 雅施达 等 血管紧张紧张 素II受体 拮抗剂剂 ARB 替米沙坦 美卡素 厄贝贝沙坦 安博维维 氯氯沙坦 科素亚亚 缬缬沙坦 代文 等 复方制剂剂降压压片 北京降压压0号
3、 复方罗罗布麻片等 一 利尿剂 v1948年开始使用 肌肉注射 v1957年口服氯噻嗪问世 我国常用氢氯噻 嗪 以双克为代表的利尿剂一直是降压药 的主力军之一 欧美等国均建议 对无并 发症的高血压病人首选利尿剂 v疗效 不管是单用 联合用 均降压显著 v适应症 尤其对老年单纯收缩期高血压 肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显 利尿剂降压的作用机制 促进肾脏排出体内的钠盐和水分 降低血容量 从而降低血压 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na 的含量 使Na Ca2 交换减少Ca2 内流 降低血管 平滑肌对缩血管物质的敏感性 药名 剂量范围 mg d 作用时间 h ADR 氢氯噻嗪 双氢克 尿塞 6
4、 25 25 12 18 T1 2约12h 吲哒帕胺 寿比山 1 25 5 18 24 T1 2约 14 16h 常用的利尿剂 电解质紊乱 低钾 代谢紊乱 血脂 血糖 尿酸 禁用 痛风 对血脂无不良影响 低钾 对血糖 尿酸 血钾 的影响较HCT轻 禁用 磺胺药过敏者 药名 剂量范围 mg d 作用时间 h 副作用 髓襻利尿剂 速尿 20 803 6 利尿酸 25 100 3 6 低钾 低镁血 症 高尿酸血 症 糖耐量减 退 高甘油三 酯 高胆固醇 血症 性功能 减退 保钾利尿剂 安体舒通 25 100 3 6 氨苯喋啶 50 150 3 6 高钾血症 性 功能障碍 常用的利尿剂 利尿剂优点 v
5、价格便宜 v基础治疗的降压药 v适应症 轻中度高血压 老年单纯性收缩期 高血压及高血压合并心力衰竭的患者 v联用药物之一 CCB ACEI ARB 受体阻滞剂 二 受体阻滞剂 BBs v60年代临床应用 v降压机制 阻断 受体 减低心率和心 肌收缩力 从而降低血压 v禁用 支气管哮喘 心动过缓 心脏传 导阻滞 v嗜铬细胞瘤 不能单独应用 v常用品种 普萘洛尔 美托洛尔 比索 洛尔等 疲劳 乏力 肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖 脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生 反跳 现象 血压高 心跳快 心律失常 B B降压副作用降压副作用 三 钙离子拮抗剂
6、 CCBs v70年代临床应用 v降压机制 抑制钙离子进入细胞内 细 胞内钙离子浓度下降 血管扩张 总外 周血管阻力降低 v没有代谢和电解质方面的不良反应 钙离子拮抗剂 CCBs 适应症 适用于各种类型的高血压患者 降压疗效和降压幅度相 对较强 对老年患者有较好降压疗效 收缩压下降较明显 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效 无水钠潴留和不影响糖脂代谢 外周血管疾病 钙离子拮抗剂 代表性的药物分3大类 v苯烷基胺类 维拉帕米 v苯噻氮卓类 地尔硫卓 v二氢吡啶类 地平 类 钙离子拮抗剂作用机制 l降压机制 抑制血管平滑肌细胞Ca 进入细胞内 细胞内Ca 浓度下降 血管扩张 总外周血
7、管阻力降低 常用的钙拮抗剂 血管选择性 药名 剂量范围 mg d 应用次数 次 d 持续时间 h 外周冠脉脑 心痛定 硝苯吡啶 30 603 46 拜新同 硝苯地平控释片 30 60136 波依定 非洛地平 2 5 10124 络活喜 氨氯地平 2 5 10124 尼群地平 5 20212 尼卡地平 30 9038 尼莫通 尼莫地平 90 18034 谷峰比 T P l美国FDA提出了谷峰比的概念来衡量药物的降 压效果 即一个药物在谷值时的降压作用 去除安慰剂作用 与峰值时的降压效应比值 l谷峰比反映药物降压作用的稳定性与持续性 钙离子拮抗剂 CCBs 适应症 适用于各种类型的高血压患者 降压
8、疗效和降压幅度相 对较强 对老年患者有较好降压疗效 收缩压下降较明显 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效 无水钠潴留和不影响糖脂代谢 外周血管疾病 钙离子拮抗剂 CCBs ADR 增加心率 面部潮红 体位性低血压 多见于与其他药合用或老年患者 变 换体位要慢 小剂量开始 头痛 用药时间长会消失 否则停药 便秘 发生率高 可能与影响胃肠道平滑肌Ca 转运有关 胫前或踝部水肿 牙龈肿胀 皮疹 四 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIs v80年代临床应用 vACEI主要的药理作用 阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用 抑制ACE活性 减少血管紧张素 的生成 减少缓激肽的水解 使血管舒张 血容
9、量减少 血压下降 v 普利 类 种 类类 分子量 功能基因 药药物原型是抗 体成分 或前体 Tmax h 1 2 h 谷峰比 排泄途径 卡托普利217 疏基原型1 04 640 53 肾肾 依那普利348 羧羧基前体4 011 0 50 肾肾 贝贝那普利460前体1 011 12 肾肾 各种ACEI药物结构和药代动力学比较 ACE I 优 点 明显减轻左室肥厚 防治心衰 抑制RAS 保护肾脏 减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗 对糖代谢耐量有益 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能 ACE I 适应证 降血压和良好的靶器官保护作用 l高血压合并糖尿病 l并发心功能不全 左
10、室功能不全或心力衰竭 l肾功能不全并蛋白尿等情况ACEI是首选药物 ACE I 不良反应 u持续性干咳 缓激肽聚集而作用于呼吸道 有关 通常停药数天后消失 u血管神经性水肿 常发生于首剂及用药后 的48小时内 故认为与缓激肽聚集有关 u高血钾症 抑制醛固酮释放所致 u其他 味觉障碍 过敏 皮疹 含巯基 粒细胞减少 ACE I 禁忌症 u妊娠高血压 u重度血容量减少 u重度主动脉或二尖瓣狭窄 u限制性心包炎 u肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立 肾伴肾动脉狭窄 u肾功不全 血钾超过5 5mmol L 血肌酐高 于265umol L 五 血管紧张素II受体拮抗剂 ARBs v最新一类降压药 v药
11、理作用 作用机制 阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用 阻断血管紧张素 II 1型 AT1 受体发挥降压 作用 适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用 轻微头痛 头晕 4 偶有高血钾 种 类类 商品名 药药物原型是抗 体成分 或前 体 1 2 h 特点 氯氯沙坦科素亚亚原型 活性 代谢产谢产 物 2 9促进尿酸排泄 降低尿酸的作用 缬缬沙坦代文原型6肝内代谢谢20 余以原型随胆汁 排泄 厄贝贝沙坦安搏维维原型11 15该该品及代谢谢物经经胆道和肾脏肾脏 排 泄 各种ARB药物结构和药代动力学比较 五 血管紧张素II受体拮抗剂 ARBs v适应证同ACEI类药物 特别适用于心力 衰竭患者 糖尿病患
12、者 肾损害患者 v干咳副作用发生率低 适用于对ACEI不 能耐受的患者 v禁忌症与ACEIs相同 六 肾上腺素能受体阻滞剂 选择性 仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 B分 缩作用 1 B 如哌唑嗪 非选择性 阻断肾上腺素 去甲肾上腺素 和交感神经对血管的作用 1 2 B 如立其丁 适应症 合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压 作用机制 1 B 选择性 阻滞血管平滑 肌突触后 膜 1受体 小动脉 及小静 脉舒张 血压 副作用 主要是体位性低血压 注意 开始剂量宜小 睡前服 避免发生 首剂 晕厥反应 必须评定站立位的血压 常用 阻滞剂 药名 剂量范围 mg d 应用次数 次 d 副作用注意
13、事项 哌唑嗪 1 2 首剂0 5 2 特拉唑嗪 1 101 多沙唑嗪 1 81 首剂晕厥反应 体位性低血压 头痛 眩晕 嗜睡 疲乏 首剂0 5 睡前服 应根据立 位血压调 整剂量 老人慎用 高血压联合用药 不同降压药的可能联合 实线为最合理联合 联合用药 v国外研究 v单药 降压4 8 7 13 4 8mmHg v 二药 降压8 15 12 22 7 14mmHg v 美国JNC7 大多数病人血压要达标 需 2种或2种以上降压药 v 原则 不同类可合用 同类或作用相仿 不能合用 降压药的联合应用 CCB 阻滞剂 利尿剂 ACEI 或ARB 利尿剂 阻滞剂 CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 目的
14、 提高降压效果 减少副作用 几种较常用的联合用药 哪一种降压药最好 v只要把血压降下来 就能够减少并发症 vALLHAT试验结果出来后 更说明这个观点是 正确的 v从减少高血压并发症的角度来衡量 利尿剂等 5类常用降压药都有同样效果 v根据某一个临床试验 说某一个降压药的效果 特别好 只能说是一家之见 没有被大家公认 什么时间服药 时辰药理学 研究昼夜节律对药物作用 毒性和体内过 程的影响 近20年很多研究证明 人体的许多生理功 能如心舒出量 胃酸分泌 血浆蛋白量 肝药 酶活性 尿和胆汁的排泄等均存在昼夜节律 因此不同时间用药可能产生不同的吸收 分布 代谢和排泄过程 抗高血压药服用时间 血压的
15、昼夜变化 勺型高血压 血压有两个高峰期 即 上午8 11点 下午3 6点时 为最高 中午时间降低 夜 间血压最低 非勺型高血压 降压药 起效时间 服药后0 5h 达峰时间 服药后2 3h l 根据时辰药理学服药法服用降压药 即在两个 血压高峰期服药 早上 8 00 下午 2 30 药物作用达峰时间与血压波动的2个高峰 期呈同步化 产生最好的降压效应 长效制剂 上午1次用药即可 临床常用的调脂药物 l他汀类 l贝特类 l烟酸及其衍生物 l胆酸鳌合剂 l胆固醇吸收抑制剂 辛伐他汀药理作用 l抑制HMG COA 还原酶活性 减少体内胆固醇 合成 降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋 白胆固醇的含量 l改善
16、血管皮内功能 减少血栓沉积 降低 血小板聚集 延缓动脉粥样硬化过程 起 到稳定 消退动脉粥样硬化斑块的作用 辛伐他汀服用 l睡前顿服 HMG CoA 还原酶的活性黄昏前后开始升 高 在深夜达到峰值 随后逐渐下降 辛伐他汀ADR l肝脏损害 l相关性肌病 l肾脏损害 l神经系统损害 l其它 一 肝脏损害 他汀类可引起肝脏转氨酶 ALT AST 升 高 一般认为有1 2 的患者转氨酶会升高至3倍 ULN以上 如果病人的转氨酶有继续升高的表现 特 别是转氨酶升高超过正常值三倍以上并保持持 续 则应予停药 有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者 应禁用辛伐他汀 二 相关性肌病 他汀类药物最严重的不良反应是肌病 l肌病症状发生率为2 5 与剂量相关 l横纹肌溶解是服用他汀类患者最担心出现的副 作用 发生率为万分之一 根据美国FDA统计横 纹肌溶解致死率为百万分之一点六 l临床常用的他汀发生严重肌病的比例是相当的 l半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有 关 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 硝酸酯类药物的分类及代表 l 硝酸甘油 Nitroglycerin NTG l 二硝酸异山梨酯 Isosorbid
