心脏骤停并发症的预防以及处理

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 心脏骤停并发症的预防和处理 山东省立医院急救中心 商德亚 定 义 心脏骤停 cardiac arrest CA 是指各种原因导 致的心脏射血功能的突然终止 是临床上最 紧急的危险情况 若不及时处理 会造成全 身组织器官尤其是心 脑的不可逆损害而导 致死亡 诊 断 要 点 神志丧失 颈动脉 股动脉搏动消失 心音消失 叹息样呼吸 如不能紧急恢复血液循环 很快就 呼吸停止 瞳孔散大 对光反射减弱以至消失 心电图表现 心室颤动或扑动 约占91 心电 机械分离 有宽而畸形 低振幅的QRS 频率20 30次 min 不产生心肌机械性收缩 心室静止

2、呈无电波的一条直线 或仅见心房波 心室颤动超过4分钟仍未复律 几乎均转为心室静 止 CA的时间相关性 常温下 CA时间症状 体征 3 头晕 10 15 晕厥 15 20 抽搐 60 呼吸停止 瞳孔开始散大 4 6 脑细胞不可逆损害 4 内心肺复苏的黄金时段 CPR越早成活率越高 分秒必争 快速反应 CPR时间成活率 1 90 4 50 6 10 6 4 10 更低 心肺复苏现状 半个世纪以来 CA后ROSC率 明显改善 但生存率并未提高 CA后并发症的预防和处理尤为重要 心脏骤停100 未能恢复70 成功30 院前死亡10 收入院20 院内死亡15 存活出院5 2010版CPR指南更新 201

3、0CPR指南 心肺复苏的优先次序 亚低温治疗 复苏后管理 按压频率 减少并发 症提高成 活率 即便是恢复自主循环 return of spontaneous circulation ROSC 后 患者的生存率仍然较 低 决定这些患者生存率和死亡率的重要因 素就是由于机体长时间缺氧而引起的心脑功 能紊乱 人们将其称为心脏骤停后综合症或 者复苏后综合症 主要包括 缺氧性脑损伤 心肌顿抑 系统性缺血 再灌注损伤等 CA患者复苏后并发症的预防及处理原则 密切监测48 72小时 针对原发病因进行治疗 维持有效的循环和呼吸功能 预防CA复发 维持水 电解质和酸碱平衡 防治脑水肿 急性肾功能衰竭 预防和治疗

4、继发性感染 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害 1 心脏骤停后的脑损害2 全身性缺血 再灌注损伤 3 持续性病理状态4 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害1 心脏骤停后的脑损害2 全身性缺血 再灌注损伤 3 持续性病理状态4 心脏骤停后的心肌损害 心脏骤停者在ROSC后血液动力学处于不稳定 状态 表现为心排血量降低 低血压 心律 失常 其发生机制包括心肌功能不全 血管内容量 减少与血管自身调节失常 心脏骤停者在ROSC后出现的心肌功能障碍 主要缘自弥漫性心肌运动减弱 心肌顿抑 是可逆的与可治的 早期最佳血流动力学目标 MAP在65 100 mmHg是维持

5、最佳脑灌流的低 限 CVP达8 12mmHg ScvO2 70 注意 静脉高氧现象 尿量 1 0mL kg h 循环支持 心律失常 维持电解质水平 电击转复及药 物治疗等 低血压 静脉补液改善右室的充盈压 使 CVP达8 12mmHg 若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目 标 应使用强心与血管活性药 循环支持 在补足容量和已使用血管活性药与强心药还 不能恢复组织灌注 要考虑使用机械循环辅 助设备 如IABP ECMO PLVAD ACS 的处理 对STEMI患者应立即行冠状动 脉造影 有指征者可做PCI 如不能PCI者可 考虑溶栓治疗 低温疗法 TH 动物实验表明 在心脏骤停时 使用TH可显

6、 著的提高心功能 挽救频死心肌 减少心肌 梗死面积 Jacobshagen等的研究表明 TH能稳定心脏骤 停存活患者的血流动力学 从而有助于提高 存活率 其机制可能是通过增加钙离子的敏 感性而提高心肌的收缩性 Jacobshagen C Pelster T Pax A et al Effects of mild hypothermia on hemodynamics in cardiac arrest survivors and isolated failing human myocardium Clin Res Cardiol 2010 99 5 267 276 CA患者复苏后并发症的预防及

7、处理 心脏骤停后的心肌损害1 心脏骤停后的脑损害2 全身性缺血 再灌注损伤 3 持续性病理状态4 心脏骤停后的脑损害 是患者死亡与神经致残的常见原因 心脏骤停后的脑损害表现为昏迷 抽搐 肌 阵挛 认知障碍 脑卒中 植物状态 脑死 亡等 其发生机制非常复杂 包括神经元兴 奋毒性 钙离子失衡 自由基形成 病理性 蛋白酶级联反应 以及细胞死亡信号传导通 路激活等 ATP消耗 脑损伤 的机制 离子膜紊乱 再灌注异常 酸中毒 氧自由基 兴奋性 氨基酸释放 钙内流 炎性介质 含氮氧化物 细胞肿胀 血流淤滞至 内环境紊乱 钙离子酶介导 的蛋白水解 细胞外器官 和组织的异常 凋亡 低温治疗作用机制 传统认为

8、低温主要通过降低葡萄糖和氧耗 延缓代谢而起到保护作用 诱导低温条件下 体温 下降1 脑代谢率 下降5 7 低温治疗作用机制的新观念 抗凋亡 Ca2 介导的蛋白水解作用和线粒体损伤 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 抑制免疫和炎症反应 抗自由基损伤 降低血管渗透性和减轻脑水肿 减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒 抑制脑内局部温度升高后的脑损害 降低脑代谢 低 温 疗 法 诱导 体表 冰袋 冰帽 冰毯等 体内 4 液体的静脉滴注法 血管内冷却系统等 维持 32 34 12 24h 复温 0 25 0 5 h 8 5 10 5h Janusz et al Therapeutic hypotherm

9、ia in out of hospital cardiac arrest patients is included in the European Resuscitation Council Advanced Life Support Algorithm 2010 for treatment of post cardiac arrest syndrome Kardiologia Polska 2011 69 11 1164 低温治疗疗的分类类 分类英文名称目标温 度 轻度低温 mild hypothermia 33 35 亚低温 mild hypothermia 亚低温状态下 对心脑 肺的保护

10、作用与深度低温 相似 但无明显不良反应 中度低温 moderate hypothermia 28 32 深度低温 profound hypothermia 17 27 28 以下低温容易引起低 血压和心律失常等并发症 目前较少使用 超深度低 温 ultraprofound hypothermia 16 Bladder Temperature in the Normothermia and Hypothermia Groups The T bars indicate the 75th percentile in the normothermia group and the 25th percen

11、tile in the hypothermia group The target temperature in the hypothermia group was 32 to 34 and the duration of cooling was 24 hours Only patients with recorded temperatures were included in the analysis Cooling End After 6 months 75 of the 136 55 in hypothermia group had better favorable neurologic

12、outcome than normothermia group 39 After 6 months Rate of death 41 in the hypothermia is 14 lower than in the normothermia group 39 欧洲多中心临临床试验试验 HACA trial 随机将275名患者分组为组为 低温或常温两组组 降温时间时间 使用体表降温降到34度耗时时6 5个小时时 结结果 低体温 正常体温 好的结结果 55 39 p 0 009 死亡率 41 55 p 0 02 每六个接受治疗的患者 有一个可救活 澳大利亚亚的研究 77名患者的随机临临床试验试

13、验 使用冰袋冷却0 9度 小时时 结结果 低体温 正常体温 好结结果 49 26 p 0 046 死亡率51 68 P NS Preliminary evidence in patients with asystole PEA Polderman KH et al Induced hypothermia improves neurological outcome in asystolic patients with out of hospital cardiac arrest Circulation 2003 108 IV 581 abstract 2646 欧洲HART Study ICY

14、在心脏骤脏骤 停的 多中心试验试验 心搏停跳后 ICY 导管亚低温治疗 前瞻性的 多中心研究 对心搏停搏患者使用ICY导管进行可行性和安全性评估 多中心参加 Henry Ford Duke University of Houston 欧洲复苏理事会资助 30 多个中心参加 包括500名患者 结果在2005年9月阿姆斯特丹会议上公布 欧洲HACA 调查 者将使用CoolGard 3000和Icy 导管作为金 标准降温疗法 Before and after comparison in 665 out of hospital cardiac arrest in the Stavanger area

15、population 300 000 2001 2003 Before and after comparison in 665 out of hospital cardiac arrest in the Stavanger area population 300 000 2001 2003 An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR includes AHA Published in Resu

16、scitation June 2003 and Circulation July 2003 对于无知觉的具有自发循环的门急诊心脏骤停患 者 如果出现最初室颤节律 则应该将该患者体 温降到 32 34度达12 24小时 像这样的降温也对其它的节律性疾病或住院的心 脏骤停患者有益 ILCOR Recommendations 体表降温 冰袋 冰袋 通常把它放在患者腹股沟 位于身体体表的位 置 腋窝下和头周围 护士要不断地清理由于冰袋融 化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度 太低造成的局部组织损伤 体表降温 kcl床 kcl床 这种床用于欧洲的HACA 心脏停搏后的低 温治疗 实验 将病人放置到带有拉链的袋子中 然后吹入冷气包围患者身体 可以想象患者被包 围住的护理有多困难 Invasive or non invasive cooling technique New knowledge new methods and new equipment Bernard et al Rescuscitation 2003 56 9 13 Virkkunen et al Resuscitatio