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1、单击此处编辑母版标题样式 1 单击此处编辑母版副标题样式 心脏猝死药物治疗评述 苏州大学附属一院 蒋文平 2009年7月 1 SCD药物治疗地位 心脏猝死 SCD 防治 ICD优于药物 但并不所有SCD高危者 都适合ICD 大量SCD病例防治仍需依赖药物 2 SCD高危指标 1 病因 心梗是SCD的常见原因 我国与国外相一致 心梗后第一个月SCD率最高 心梗后2年内SCD率0 14 月 遗传性通道疾病 其他 2 LVEF预示SCD常用指标 LVEF 30 年猝死率10 左右 3 其他无创指标HRV TWA 自发性VT 4 程序刺激诱发VT Mayoclin proc 2009 84 3 289
2、 297 3 预示SCD指标敏感性与特异性 1 心肌梗死发生猝死机率增加 预示SCD敏感性高 心肌梗死发生猝死仅为少数 预示SCD特异性低 2 猝死大部分发生在EF 0 50 预示SCD敏感性高 EF 0 35 占心梗少数 但猝死率上升 预示SCD 特异性高 3 因此心梗者EF 0 35预示猝死特异性增加 为置入 ICD的指标 4 MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性 Europace 2005 7 327 337 5 按EF值置入ICD实际使用率 1 EF 0 35发生SCD者仅占左室功能不全猝死的30 意即还有2 3的SCD发生于EF 35 2 按EF 0 35置入ICD 4 5年间 使
3、用率不足30 意即还有3 2的ICD没有发挥作用 Circulation 2006 114 2 101 103 3 大概置入ICD 10例 有1例获益 N Engl J Med 2005 352 3 255 237 6 ICD预防SCD的局限性 1 受SCD预测指标敏感性和特异性限制 ICD未能达 到 预期的效果 2 ICD置入后是否能从中获益 术前未必可知 3 SCD务必采取综合治疗 病因治疗 消除诱发因素 适当AAD应用 选择性ICD置入 7 预防SCD中AAD应用 1 美西律预防AMI后室律失常 IMPACT试验 应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例 一级终点为24h心电图上室律失常
4、 包括室早频发 程度和室速 AMI头4个月有效地减少室律失常的发作 但美西 律 组死亡率7 6 安慰剂组4 8 2 IC类药物预防SCD CAST试验 应用英卡尼 氟尼卡治疗MI者 以图减少室早和降低猝死率 随访还未超过500天 随机药物治疗组死亡率 已 3倍于对照组 3 莫雷西嗪预防SCD CAST 试验 心梗室早者应用莫雷西嗪治疗 莫雷西嗪能减少早搏 应用14天就显出治疗组死亡率2 6 对照组0 5 远期应用也未显出治疗组的获益 4 类AAD Sotalol预防SCD ESVEM试验 468例VT VF应用 类AAD和Sotalol 在预防死亡和抗心律失常复发 Sotalol优于 类AAD
5、 治疗组心律失常复发率高 50 7 死亡率也高 15 5 5 类AAD d Sotalol预防SCD SWORD试验 MI和左室功能不全者应用d Sotalol治疗 治疗组死亡率 5 高于对照组 3 1 6 Dofetilide预防SCD AMI EF 35 者应用Dofetilide预防SCD 与安慰剂比 治疗组全因死亡 心脏死亡 心律 失常 死亡无差别 AF患者恢复窦律比安慰剂有效 p 0 002 8 胺碘酮预防SCD荟萃分析 1 胺碘酮有效性 来自15个临床试验 8522例 胺碘酮治疗组4260例 SCD 302例 猝死率7 1 安慰剂4262例 SCD 413例 猝死率9 7 二组差别
6、 p 0 001 心血管死亡 胺碘酮组14 578 4120 安慰剂组16 3 674 4124 二组差别 p 0 004 全因死亡 胺碘酮与安慰剂分别为18 1 vs19 6 p 0 093 胺碘酮对心衰死亡上是中性结果 p 0 408 Eur Heart J 2009 30 1245 1253 2 胺碘酮安全性 肺毒性2 9 对照1 5 p 0 002 15例肺毒性6例死亡 死亡发生率 0 001 甲状腺毒性3 6 对照0 4 p 0 001 肝毒性1 9 对照0 7 p 0 015 心动过缓2 8 对照1 5 p 0 008 中途停药占31 6 对照组也有21 1 p 0 0001 Eu
7、r Heart J 2009 30 1245 1253 3 胺碘酮应用意义 胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因 死亡 24例心血管死亡 26例心脏猝死 胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状 腺 毒性 14例肺毒性 11例肝中毒 13例过缓性心 律 不齐 根据胺碘酮治疗风险 效益比 对SCD高危患者不 接 受ICD或不适合ICD治疗 选用胺碘酮还是可取 的 ACC AHA ESC推荐一级预防为 b级 二级预 防 为 a级 Eur Heart J 2009 30 1245 1253 4 胺碘酮对SCD一级预防 MI LVD LVEF 30 40 NYHA 级 不能 或不接
8、受ICD 胺碘酮应用 b C DCM 非缺血性 LVEF 30 35 NYHA 级 不能或不接受ICD 胺碘酮应用 b C HCM伴1个或多个猝死高危因素 左室壁厚 30mm 家族猝死史等 胺碘酮应用 b C CHF患者猝死高危者 缺血 非缺血心肌病 LVEF 30 40 NYHA 级 不能接受ICD 胺碘酮应用 b C 5 胺碘酮对SCD二级预防 MI LVD LVEF 30 40 NYHA 级 VT对 阻滞剂无反应 联合应用胺碘酮 a B 亦用于血流 动力学稳定的VT 不能或拒绝接受ICD 胺碘酮 a C DCM 非缺血性 LVEF 30 35 NYHA 级 持续性VT或VF发作史 不接受
9、ICD选用胺碘酮 b C HCM 有过S VT和 或VF史 不接受ICD 胺碘酮治疗 a C CHF 缺血和非缺血性者 已植入ICD 为减少S VT 或non S VT 胺碘酮作为ICD的辅助治疗 C 复律后和 或可逆性原因纠正后 仍有室速或室上速发 作 或为了预防早期复发 应用胺碘酮 B 6 ICD年代胺碘酮价值 并不所有SCD高危者都适合ICD NYHA 级心衰者 估计生存寿命不足一年 并不所有ICD都能降低SCD 缺血性心脏病EF中 度 降低或正常者ICD存活率与胺碘酮相似 AVID ICD置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电 治疗电风暴 急性心律失常救治 还需应用胺碘酮 因此不会 因 I
10、CD应用 削弱胺碘酮应用价值 7 胺碘酮应用地位 缺血和非缺血性心脏病 心功能不全并发的房性 室性心律失常治疗不可替代药物 中止心律失常急性发作 无论复律或减慢室率 不能没有胺碘酮 远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病 心功能 不 全者的维持窦律 猝死的二级预防 9 遗传性心律失常猝死药物预防 1 LQTS 主要LQT1 LQT2 阻滞剂使猝死率从71 降为6 各种 阻滞剂都有效 普奈洛尔 2 4mg kg d Nadolol 0 5 2 0 mg kg d 美托洛尔0 5 1 0 mg kg d 阿替洛尔0 5 1 0 mg kg d 阻滞剂对QTc影响很小 但能减少心脏事件 可使SCD控制在
11、2 以下 其他试用药物 钙拮抗剂 钾通道开放剂 2 LQT3 占基因型LQTS 10 美西律12 16mg kg d可缩短QTc 氟卡尼也可应用 但LQT3有与BrS重叠 应用 氟卡尼后 使LQT3病人表现BrS心电图改变 3 儿茶酚胺依赖多形性室速 CPVT ryanodine受体 RyR2 或集钙蛋白 calsequestrin 突变引起 阻滞剂能急性中止VT VF发作 阻滞剂多选长作用的nadolol 且应用较大剂量 作 一线治疗 尚有30 的病人需置入ICD 4 Brugada综合症 BrS 占心脏结构正常猝死的20 治疗采取抑制外向钾流或增强L型钙流 滴入异丙肾素 可使心电图正常 中
12、止电风暴 口服Cilostazol 磷酸酯酶抑制剂 增加细胞内 cAMP 中止VF发作 奎尼丁 特异性Ito阻滞剂 使心电图正常化 防止 VT发作有效率88 接受ICD治疗者 应用奎尼丁 14个月内无放电 10 药物对除颤阈值影响 1 Lidocaine增加除颤阈值 DFT 由14 5j上升为18 7j 2 美西律720mg d 短期内对DFT无影响 长期应用可使 DFT上升 3 IC类AAD 对DFT的影响不大 4 类AAD对DFT基本无影响 但胺碘酮例外 Sotalol ibutilide反有所降低 5 胺碘酮升高DFT 由5 9 3 4j上升为16 10j p 0 01 然而双相除颤阈值
13、 胺碘酮对此无影响 11 AAD带给ICD可能的不良影响 1 胺碘酮和某些 类AAD升高DFT 使ICD失效 2 AAD降低VT频率 使ICD分析失误 3 阻滞剂使窦律减慢 增加RV起搏 导致耗电和 心功能下降 4 AAD增加促心律失常机率 12 总结 1 在降低猝死率上 ICD优于药物 但在SCD防治上未发生根本改观 2 SCD药物防治20年来发生了很大变化 但远期防治效果 不及ICD 3 心脏结构异常 缺血或非缺血性心脏病SCD防治首推 阻滞剂和胺 碘 酮 4 心脏无结构异常 遗传性通道疾病 LQT1 LQT2 阻滞剂 LQT3 美西律 BrS 奎尼丁 异丙肾 CPVT 阻滞剂 5 SCD防治还靠综合治疗 病因 消除诱发因素 改善重构 AAD ICD等
