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1、 October 28th 呼吸机相关性肺炎 Ventilator associated pneumonia VAP 2013版中国VAP指南解读 Contents VAP的治疗5 VAP的诊断标准2 VAP的发病机制3 VAP的预防措施4 VAP的定义与流行病学1 气管插管或气管切开 新的肺实质感染 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 定义 pHAP 入院48小时以后发生的肺炎 1 Chin J Intern Med June 2013 Vol 52 No 6 2 Am J Respir Crit Care Med 2005 171 388 416 分期早发VAP晚发VAP 发病时间机械
2、通气 4d机械通气 5d 致病菌敏感菌 MSSA 肺炎链球菌等 MDR XDR MRSA MDR PA MDR AB 预后总体预后好病死率增加 定义 u机械通气时间延长5 4 14 5d uICU留治时间延长6 1 17 6 d u住院时间延长11 12 5 d u美国 第二位的院内感染 经济损失25亿美元 Joseph NM Sistla S Dutta TK et a1 Ventilator associated pneumonia a review Eur J Intern Med 2010 21 360 368 流行病学 流行病学 VAP国外我国 发病率 6 52 4 7 55 8 病
3、死率14 50 19 4 51 6 Chin J Intern Med June 2013 Vol 52 No 6 VAP的诊断 p临床诊断 p病原学诊断 p其它 感染生物标志物 临床诊断 u 临床表现 1 体温 38 或10 109 L或 4 109 L 3 气管支气管内出现脓性分泌物 4 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 需除外肺出血 急性呼吸窘迫综合征 肺不 张 肺栓塞等疾病 2 前三项 第4项 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性 开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引 肺泡灌洗 BAL 保护性毛刷 PSB 气管内吸引 ETA 取样快 操作简便 病原学诊断 u细菌培养 PSB 10
4、3 CFU ml BAL 104 CFU ml ETA 105 CFU ml u细菌涂片 革兰阳性菌 革兰阴性菌和真菌 2 的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 1C 1B 其他诊断手段 p感染生物标志物 uPCT u动态监测 pCPIS评分 量化评分 CPIS1C 参数 数值值 012 1 体温 36 5 且 38 4 38 5 且 38 9 39 0 或 36 0 血白细细胞 mm3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓脓性 PaO2 FiO2 mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润润影 弥漫性 或斑 片状 浸润润 局灶性浸 润润
5、注 总分为10分 CPIS 5分提示存在VAP 机械通气情况下 Luna C et al Crit Care Med 2003 31 676 82 CPIS在VAP诊治中的应用 结结果 CPIS组组 n 39 常规组规组 n 42 P值值 抗菌药药物 3d28 97 0 0001 抗菌药药物天数 3 09 80 0001 平均抗菌药药物花 费费 259 6400 0001 耐药药 二重感染14 38 0 017 ICU住院天数9 414 70 04 30天病死率13 31 0 06 Singh et al Am J Respir Crit Care Med 2000 162 505 511 V
6、AP的发病机制与预防措施 VAP的发病机制 原因 胃十二指肠定植菌 逆行与移位 上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸 气道防御机制受损 机体免疫力下降 抗酸剂的滥用 医务人员手 的媒介传播 呼吸机管道的污 染 一 操作相关预防 二 药物预防 三 器械相关预防 四 集束化方案 ventilator care bundles VCB 预防 操作相关预防 l经口插管 l声门下分泌物引流 l抬高床头 30 45 l鼻肠管营养 胃残余量 l套囊压力 20 mmH2O l手卫生 l口腔护理 药物预防 l消化道去污染 SDD 口咽部去污染 SOD 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原 体 达到预防严重呼吸
7、道感染或血流感染 lPTA 口服 涂抹口腔 P 多粘菌素E T 妥布霉素 A 两性霉素B 器械相关预防 l呼吸机的清洁与消 毒 1B l无需定期更换呼吸 回路 1A l密闭式吸痰装置无 须每日更换 1B 集束化方案 VCB 美国健康促进研究所 IHI 主要包括以下4点 1 抬高床头 2 每日唤醒和评估能否 脱机拔管 3 预防应激性溃疡 4 预防深静脉血 栓 口腔护理 清除呼吸机回路的冷凝水 手卫 生 戴手套 翻身等 1C VAPVAP的的治疗治疗 一 初始经验性抗菌治疗 二 抗菌药物目标性治疗 Luna cM Anlj P NiedenIlan Ms et a1 Appropriateness
8、 anddelay to initiate therapy in ventilator associated pneumonia Eur Respir J 2006 27 158 164 Baker AM Meredith Jw chang M et a1 Bronchoscopicallyguided management of ventilat associated pneumonia in trauma patients J Bmnchology 2003 10 7 16 VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗 怀怀怀怀疑疑VAPVAP 迟发迟发迟发迟发 性性VAPVAP或或MDRMD
9、R危危险险险险因素因素 否否是是 使用窄使用窄谱谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗使用广使用广谱 谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗 ATS IDSA Guidelines for the management of adults with hospital acquired ventilator associated and healthcare ATS IDSA Guidelines for the management of adults with hospital acquired ventilator associated and healthcare associated pneumoni
10、a Am J Respir Crit Care Med 2005 171 388 416associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005 171 388 416 MDR感染的高危因素 1 90天内接受过抗菌药物治疗 2 本次住院 5d 3 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4 存在免疫抑制性疾病和 或 正在使用免疫 抑制剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素 u 肺炎链球菌 u 流感嗜血杆菌 u 甲氧西林敏感的金 黄色葡萄球菌 u 抗生素敏感的肠G 杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP
11、可选药物 阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素 u 上述病原菌 u 铜绿假单胞菌 u 不动杆菌 u 产ESBL 肠杆菌科 u MRSA 晚发VAP可选药物 头孢哌酮 头孢他啶 头 孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉 西林 三唑巴坦 亚胺培南 美罗培南 G 耐药菌 喹诺酮 氨 基糖苷 G 耐药菌 万古霉素 利 奈唑胺 VAP耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐 级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞 菌 1 哌拉西林 三唑巴坦 或碳青酶烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类 环丙沙星 2多粘菌素或粘菌素 环
12、丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁 2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌1头孢哌酮 舒巴坦 碳青酶烯类与 或 替加 环素 2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯 菌 产ESBL大肠埃希菌 1碳青酶烯类 或 替加环素 2哌拉西林 三唑巴坦 VAP VAP的目标治疗的目标治疗 ATS IDSA Guidelines for the management of adults with hospital acquired ventilator associated and healthcare associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005 171
13、 388 416 48 7248 72小小时临时临时临时临 床改善床改善 寻寻寻寻找其他致病找其他致病 菌菌 并并发发发发症症 其其 他他诊诊诊诊断或其他断或其他 感染灶感染灶 调调调调整抗生素整抗生素 寻寻寻寻找找 其他致病菌其他致病菌 并并发发发发 症症 其他其他诊诊诊诊断或其断或其 他感染灶他感染灶 考考虑虑虑虑停用抗停用抗 生素生素 如可能抗生素降如可能抗生素降 阶阶阶阶梯梯 治治疗疗疗疗7 87 8 天后再次天后再次评评评评估估 培养阴性 培养阳性培养阴性培养阳性 否否是是 培养阴性 培养阳性培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性培养阳性培养阴性 培养阴性培养阴性 培养阴性培养阳性培
14、养阳性 VAP 8天疗程是否可行 结结局指标标8天疗疗程组组15天疗疗程组组P 28天病死率18 8 17 2 0 05 复发发感染率28 9 26 0 0 05 无抗菌药药物天数13 18 7 0 001 多药药耐药药菌出现现率42 1 62 0 0 04 非发发酵菌治疗疗失败败 率 40 6 25 4 0 06 Chastre et al JAMA 2003 290 2588 98 哪些VAP患者不适合短期疗程 u初始抗感染选择不当 u混合感染的患者 u多重耐药菌感染者 u伴有免疫缺陷患者 抗感染疗程一般为7 10 d1B 降阶梯治疗策略 PCT CPIS1C Thank You For Your Attention
