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1、心源性猝死心源性猝死 1 1 定定 义义 心源性猝死 由于各种心脏原因所致的突然死心源性猝死 由于各种心脏原因所致的突然死 亡 可发生于原来有或无心脏病的患者中 亡 可发生于原来有或无心脏病的患者中 常无任何危及生命的前期表现 突然意识丧常无任何危及生命的前期表现 突然意识丧 失 在急性症状出现后失 在急性症状出现后1 1小时内死亡 属非外小时内死亡 属非外 伤性自然死亡 特征为出乎意料的迅速死亡伤性自然死亡 特征为出乎意料的迅速死亡 ST段抬高心肌梗死 ST elevation 2 流流 行行 病病 学学 在工业化国家中成人死亡的重要原因为冠心病在工业化国家中成人死亡的重要原因为冠心病 导致
2、的导致的SCDSCD SCDSCD的发生率文献报道为每年的发生率文献报道为每年 0 36 1 28 1000 0 36 1 28 1000 但未送医院的猝死未统计但未送医院的猝死未统计 在内 因此 人群中在内 因此 人群中SCDSCD的实际发生率可能的实际发生率可能 更高 在不同年龄 性别及心血管疾病史的更高 在不同年龄 性别及心血管疾病史的 人群中 人群中 SCDSCD发生率有很大差别 发生率有很大差别 60 6960 69岁岁 有心脏病病史的男性中有心脏病病史的男性中SCDSCD发生率高达每年发生率高达每年 8 10008 1000 80 80 的医院外猝死发生于家中 的医院外猝死发生于家
3、中 15 15 发生于路上或公共场所 发生于路上或公共场所 3 危危 险险 因因 素素 1 1 年龄 性别 中老年居多 男性 年龄 性别 中老年居多 男性 女性女性 2 2 高血压与左心室肥厚 高血压与左心室肥厚 3 3 高脂血症中 高脂血症中LDL CLDL C增高 增高 4 4 运动 运动 5 5 饮酒过度 饮酒过度 6 6 心率及心率变异 心率及心率变异 7 7 吸烟 吸烟 8 8 精神因素 精神因素 9 9 家族史 家族史 1010 其他 糖耐量异常 肥胖 其他 糖耐量异常 肥胖 4 病因病因 1 1 冠心病冠心病居多 其病理基础为冠状动脉阻居多 其病理基础为冠状动脉阻 塞 塞 痉挛痉
4、挛 或二者同时发生 引起心肌供 或二者同时发生 引起心肌供 血不足或心律失常 此外重度心肌病 血不足或心律失常 此外重度心肌病 2 2 心肌炎心肌炎 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心 脏高度肥厚 扩大 都能引起猝死 脏高度肥厚 扩大 都能引起猝死 3 3 高血压高血压 吸烟 饮酒 精神过度兴奋 吸烟 饮酒 精神过度兴奋 紧张都可能与猝死的发生有关 紧张都可能与猝死的发生有关 5 病理生理 病理生理 其重要发病机理 为致命性的心律失常其重要发病机理 为致命性的心律失常 心室颤动及心室停搏 心室颤动及心室停搏 缺血性心脏病缺血性心脏病 心肌电的不稳定性是导致心室颤动的 心肌电
5、的不稳定性是导致心室颤动的 主要电生理学基础 当心肌缺血时 心主要电生理学基础 当心肌缺血时 心 肌纤维的应激性及传导性都发生较多变肌纤维的应激性及传导性都发生较多变 化 由于缺氧 儿茶酚胺分泌增多等原化 由于缺氧 儿茶酚胺分泌增多等原 因 导致自律性增强 室性早搏及早搏因 导致自律性增强 室性早搏及早搏 性心动过速增多 易心室颤动 性心动过速增多 易心室颤动 6 病理生理 二 病理生理 二 或因心脏较大面积的缺血 交感神经反射或因心脏较大面积的缺血 交感神经反射 性抑制 性抑制 迷走神经迷走神经的中央核及周围组成的中央核及周围组成 了对心脏的抑制系统 出现心室停搏 了对心脏的抑制系统 出现心
6、室停搏 电电 机械分离而出现心源性猝死 机械分离而出现心源性猝死 7 病病 理理 生生 理 三 理 三 自主神经系统与自主神经系统与心律失常心律失常交感神经兴奋容易引交感神经兴奋容易引 起致命性心律失常 而迷走神经兴奋对交感起致命性心律失常 而迷走神经兴奋对交感 性刺激诱发的致死性心律失常具有预防和保性刺激诱发的致死性心律失常具有预防和保 护效应 因可通过抑制腺苷酸环化酶的活性护效应 因可通过抑制腺苷酸环化酶的活性 减少去甲肾上腺素的释放 产生抗肾上腺 减少去甲肾上腺素的释放 产生抗肾上腺 素能效应 素能效应 8 临床表现 临床表现 前驱期 前驱期 许多患者在发生心脏骤停前有数天或数周 许多患
7、者在发生心脏骤停前有数天或数周 甚至数月的前驱症状 诸如甚至数月的前驱症状 诸如心绞痛心绞痛 气急或 气急或 心悸的加重 易于疲劳 及其他非特异性的心悸的加重 易于疲劳 及其他非特异性的 主诉 这些前驱症状并非主诉 这些前驱症状并非SCDSCD所特有 而常所特有 而常 见于任何心脏病发作之前见于任何心脏病发作之前 9 临床表现 二 临床表现 二 发病期 发病期 亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期 通常不超过 通常不超过1 1小时 典型表现包括 长时间小时 典型表现包括 长时间 的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛 急性呼吸的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛 急性呼吸
8、 困难 突然心悸 持续心动过速或头晕目眩困难 突然心悸 持续心动过速或头晕目眩 等 若心脏骤停瞬间发生 事前无预兆 则等 若心脏骤停瞬间发生 事前无预兆 则 95 95 为心源性 并有冠状动脉病变 为心源性 并有冠状动脉病变 10 临床表现 三 临床表现 三 心脏骤心脏骤停期心脏骤心脏骤停期 1 1 意识完全丧失为该期的特征 如不立即抢救 一意识完全丧失为该期的特征 如不立即抢救 一 般在数分钟内进人死亡期 般在数分钟内进人死亡期 2 2 心音消失 心音消失 脉搏扪不到 血压测不出 脉搏扪不到 血压测不出 意意 识突然丧失或伴有短阵抽搐 抽搐常为全身性 多识突然丧失或伴有短阵抽搐 抽搐常为全身
9、性 多 发生于心脏停搏后发生于心脏停搏后1010秒内 有时伴眼球偏斜 秒内 有时伴眼球偏斜 呼呼 吸断续 呈叹息样 以后即停止 多发生在心脏停吸断续 呈叹息样 以后即停止 多发生在心脏停 搏后搏后20 3020 30秒内 秒内 昏迷 多发生于心脏停搏昏迷 多发生于心脏停搏30 30 秒后 秒后 瞳孔散大 多在心脏停搏后瞳孔散大 多在心脏停搏后30 6030 60秒出现秒出现 11 临临 床床 表表 现 四 现 四 生物学死亡期 生物学死亡期 从心脏骤停向生物学死亡的演进 主要取决从心脏骤停向生物学死亡的演进 主要取决 于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及
10、 时性 室颤或心室停搏 如在头时性 室颤或心室停搏 如在头4 64 6分钟内分钟内 未予心肺复苏 则预后很差 如在头未予心肺复苏 则预后很差 如在头8 8分钟内分钟内 未予心肺复苏 除非在低温等特殊情况下 未予心肺复苏 除非在低温等特殊情况下 否则几无存活 否则几无存活 12 诊诊 断断 突发意识丧失 颈动脉或股动脉搏动消失 特突发意识丧失 颈动脉或股动脉搏动消失 特 别是心音消失 是心脏骤停最主要的诊断标别是心音消失 是心脏骤停最主要的诊断标 准 皮肤颜色可以是苍白的或是大片青紫 准 皮肤颜色可以是苍白的或是大片青紫 13 治治 疗疗 原原 则则 一旦诊断心脏骤停 即应立即进行心肺复苏 一旦
11、诊断心脏骤停 即应立即进行心肺复苏 Cardiopulmonary resuscitationCardiopulmonary resuscitation CPRCPR 包括基本生命支持 高级基本生命支持和 包括基本生命支持 高级基本生命支持和 复苏后处理 复苏后处理 CPRCPR的目的是在给予明确的治的目的是在给予明确的治 疗前 维持中枢神经系统 心脏及其它重要疗前 维持中枢神经系统 心脏及其它重要 脏器的生命力脏器的生命力 4 4 14 基本生命支持基本生命支持 指维持气道开放以及呼吸循环支持 同时包括指维持气道开放以及呼吸循环支持 同时包括 SCDSCD的识别 复苏体位以及窒息的管理 的识
12、别 复苏体位以及窒息的管理 1 1 识别 识别 2 2 胸外心脏按压 胸外心脏按压 100100次次 分 分 4 5cm 4 5cm 不应间不应间 断断 3 3 人工呼吸 人工呼吸 30 2 30 2 一个一个CPRCPR循环包括循环包括3030次次 胸部按压和胸部按压和2 2次人工呼吸 次人工呼吸 4 4 早期电除颤 首次即选择 早期电除颤 首次即选择360J360J电击以期尽电击以期尽 快复律快复律 15 高高 级级 生生 命命 支支 持持 高级生命支持的总目标是充分通气 转复心高级生命支持的总目标是充分通气 转复心 律成血液动力学有效的心律 维持及支持已律成血液动力学有效的心律 维持及支
13、持已 恢复的循环 因此 在高级生命支持中患者恢复的循环 因此 在高级生命支持中患者 是处于 已是处于 已气管插管气管插管并良好吸氧中 已除颤并良好吸氧中 已除颤 心脏已复律或起搏中 已建立静脉通路可 心脏已复律或起搏中 已建立静脉通路可 输入必须药物输入必须药物 16 高级生命支持 高级生命支持 呼吸道管理呼吸道管理 气管插管后 通气的目的是纠正低氧血症 气管插管后 通气的目的是纠正低氧血症 因此 患者的通气应用氧气而不是室内空气因此 患者的通气应用氧气而不是室内空气 如果可能 应予监测动脉氧分压 院内通 如果可能 应予监测动脉氧分压 院内通 常用呼吸机支持通气 院外的患者通常依靠常用呼吸机支
14、持通气 院外的患者通常依靠 球囊球囊 面罩方式以维持通气 面罩方式以维持通气 17 高高 级级 生生 命命 支支 持 二 持 二 除颤除颤 心脏复律心脏复律 室颤室颤是心脏骤停最常见原因 成功复苏的关键是心脏骤停最常见原因 成功复苏的关键 步骤是快速转复心律 及时的胸外按压和人步骤是快速转复心律 及时的胸外按压和人 工呼吸虽可维持心脏和脑及其它重要脏器的工呼吸虽可维持心脏和脑及其它重要脏器的 生命力 但很少将室颤转为正常心律 生命力 但很少将室颤转为正常心律 18 高级生命治疗 药物高级生命治疗 药物 肾上腺素 是目前公认的心脏复苏首选药 主肾上腺素 是目前公认的心脏复苏首选药 主 要作用为使
15、要作用为使 受体兴奋 周围血管收缩 提高主受体兴奋 周围血管收缩 提高主 动脉舒张压 使心肌和脑血流增多 增强心肌收动脉舒张压 使心肌和脑血流增多 增强心肌收 缩力 使心脏复跳 室颤时 能使细颤转为粗颤缩力 使心脏复跳 室颤时 能使细颤转为粗颤 有利于除颤 肾上腺素的用量为 有利于除颤 肾上腺素的用量为0 30 3 0 2mg kg0 2mg kg 起始量可用 起始量可用2mg2mg 大剂量应用肾上 大剂量应用肾上 腺素未发现有严重不良反应 传统的复苏腺素未发现有严重不良反应 传统的复苏 三联三联 针针 因弊多利少 现已不主张应用因弊多利少 现已不主张应用 19 药物治疗 二 药物治疗 二 抗
16、心律失常药物的应用 室速或室扑时可用利抗心律失常药物的应用 室速或室扑时可用利 多卡因多卡因5050 100mg100mg静注 每静注 每1010分钟分钟1 1次 总次 总 量不超过量不超过300mg300mg 继以 继以2mg min2mg min静滴 室静滴 室 性自搏性节律及缓慢性心律失常时 可用阿性自搏性节律及缓慢性心律失常时 可用阿 托品托品0 50 5 1mg1mg静注 间隔静注 间隔5 5分钟分钟1 1次 总量次 总量 不超过不超过2 0mg2 0mg 既往常用氯化钙 近年已禁 既往常用氯化钙 近年已禁 用 因能加重心肌细胞损伤 而应用钙拮抗用 因能加重心肌细胞损伤 而应用钙拮抗 剂 可防止再灌注性损伤 剂 可防止再灌注性损伤 20 药物治疗 三 药物治疗 三 1 1 去甲肾上腺素是自然生成的有效的血管收缩和变 去甲肾上腺素是自然生成的有效的血管收缩和变 力作用的药物力作用的药物 2 2 多巴胺是儿茶酚胺类药物 在复苏中多巴胺常用 多巴胺是儿茶酚胺类药物 在复苏中多巴胺常用 于治疗低血压 尤其是有症状的心动过缓或复苏之于治疗低血压 尤其是有症状的心动过缓或复苏之 后的低血
